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1、循证医学循证医学-Evidence-Based Medicine, EBMEvidence-Based Medicine, EBM 医学实践新模式医学实践新模式2022/6/171一、循证医学产生的背景2022/6/172放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥BetaBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误2022/6/173影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始疾病结局疾病
2、结局疾病结局疾病结局疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间时间时间年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用2022/6/174对照研究及混杂问题对照研究及混杂问题 好转好转 不变或恶化不变或恶化时间时间总体人群总体人群研究研究样本样本治疗组治疗组: 治疗治疗+其他因素其他因素非治疗组非治疗组: 其他因素其他因素 好转好转 不变或恶化不变或恶化2022/6/175其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组
3、治疗组高估高估了的了的疗效疗效真实的真实的治疗作治疗作用用2022/6/176随机分组：最简单完美控制混杂的方法随机分组：最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是用随机分组的对照研究就是随机对照试验。随机对照试验。 最早的随机对照试验最早的随机对照试验:BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。链酶素治疗肺结核的随机对照试验。 随即分组的特点：随即分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整2022/6/179随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准随机分组随机分组 (random all
4、ocation)安慰对照安慰对照 (placebo control)盲法盲法 (blinding or masking)适当的样本量适当的样本量2022/6/17101989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩 . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers)2022/6/1711这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。
5、实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。之上。2022/6/17121992年年: 循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一
6、篇题名为学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学循证医学: 医学实践教医学实践教学的新模式学的新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)2022/6/1713二、基本概念n循证医学循证医学 Evidence-Based Medicine, EBMn循证保健循证保健 Evide
7、nce-Based Healthcare, EBHCn循证实践循证实践 Evidence-Based Practice, EBP2022/6/1714狭义的循证医学：循证临床实践狭义的循证医学：循证临床实践遵循证据实施临床决策或遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。 循证心血管病学循证心血管病学 循证精神病学循证精神病学 循证临床诊断循证临床诊断 。 。等等等等 2022/6/1715循证临床实践循证临床实践循证医学循证医学是是有意识地、明确地、审慎地有意识地、明确地、审
8、慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方案。案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究研究证据、临床经验和病人的意见证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。2022/6/1716证据证据患者患者医生医生针对个针对个体患者体患者的决策的决策循证医学实践的三个组成部分循证医学实践的三个组成部分2022/6/1717 临床医生临床医生 （求新寻证）（求新寻证） （生病就医）（生病就医） 最佳证据最佳证据 （科学决策）（科学决策） 病人病人 最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学实践示意
9、图2022/6/1718对循证医学的置疑对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 2022/6/1719循证医学中的证据循证医学中的证据循证医学中
10、的证据是指来自以人为基本观循证医学中的证据是指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论这些研究的方法论是（临床）流行病学。是（临床）流行病学。2022/6/1720医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量2022/6/1721最佳证据最佳证据最佳的临床研
11、究证据是指对临床研究的文最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。会有助于取得更好的临床效果。2022/6/1722最佳临床证据的特征： 1. 1. 真实性真实性2. 2. 重要性重要性3. 3. 实用性实用性2022/6/1723研究证据和临床经验的特征及
12、其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播2022/6/1724研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播2022/6/1725研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其
13、在决策中的关系医学基础知识和技能：医学基础知识和技能：用来综合分析、做出判断和用来综合分析、做出判断和决策决策研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播2022/6/1726循证保健循证保健-循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循证保健循证保健是遵循科学研究证据制订关于是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政一组病人、一个社区或一个国家医疗卫
14、生政策和方针的决策方式。策和方针的决策方式。EBHCEBHC强调对个人、强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。成果为依据。2022/6/1727影响医疗卫生决策的三要素影响医疗卫生决策的三要素Evidence*Evidence* 研究证据研究证据ResourcesResources可用资源可用资源Values 价值取向价值取向医疗医疗卫生决策卫生决策 Decision-making2022/6/1728广义的循证医学：遵循科学证据实施广义的循证医学：遵循科学
15、证据实施医学决策，包括：医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。医疗卫生服务整体质量和效益。2022/6/1729循证医学与知识管理循证医学与知识管理临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。用的医学财富。 例如：例如：“他汀类药可以降低心血管病危险他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费取得仅此一条证据需花
16、费30亿元人民币，每字价值亿元人民币，每字价值两吨黄金。两吨黄金。循证医学可以看成一个推动医学研究证据循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识知识)转转换成新的价值的一场运动。换成新的价值的一场运动。2022/6/1730循证医学的最终目标循证医学的最终目标 （使用无效的防治措施既误害病人又浪费使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源资源。）。）实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源省宝贵的医疗卫生资源。2022/6/1731三、循证医学实践2022/6/1732循证医学实践的基础循证医学实践的基础1. 高素质的临床医生高素质的临床医生2. 最佳的研究证据最佳的研究证据3. 临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识4. 患者的参与患者的参与2022/6/1733临床流行病学方法学基础临床流
