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1、常见症状第四讲常见症状第四讲 汤之明汤之明肇庆医学高等专科学校内科教研室肇庆医学高等专科学校内科教研室 呕血呕血（hematemesis） 呕血呕血-是指上消化道（是指上消化道（ TreitzTreitz韧韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。血，血液经胃从口腔呕出。 1 1、食管疾病、食管疾病 食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂、食食管管癌癌、食食管管异异物物、食食管管喷门粘膜撕裂（喷门粘膜撕裂（Mall
2、ory-WeissMallory-Weiss）、）、食管裂孔疝等。食管裂孔疝等。2 2、胃及十二指肠疾病、胃及十二指肠疾病 最最常常见见为为消消化化性性溃溃疡疡（胃胃及及十十二二指指肠肠溃溃疡疡），其其次次为为慢慢性性胃胃炎炎和和应应激激所所引引起起的的急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。一、病因一、病因 3 3、肝、胆道疾病、肝、胆道疾病 肝肝硬硬化化门门静静脉脉高高压压胃胃底底及及食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，肝肝癌癌、肝肝脓脓肿肿，胆胆囊囊、胆胆道道结结石石、胆胆囊囊癌癌等等均均可可引引起起出出血血。大大量量血血液液流
3、流入入十十二二指指肠肠，造成呕血或便血。造成呕血或便血。 4 4、胰腺疾病、胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。一、病因一、病因 5.5.血血液液疾疾病病：原原发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友友病病、DICDIC等。等。 6.6.急性传染病：急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.7.其他：其他：如尿毒症等。如尿毒症等。 一、病因一、病因 综综上上所所述述，呕呕血血的的原原因因甚甚多多，以以消消化化性性溃溃疡疡最最为为常常见见，其其次次为为胃胃底底或或食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂，再再次次为为急
4、急性性胃胃粘粘膜膜病变。病变。 一、病因一、病因二、临床表现二、临床表现1 1、呕血伴黑便、呕血伴黑便 呕呕出出血血液液的的颜颜色色主主要要取取决决于于出出血血部部位位高高低低、出出血血量量的的多多少少以以及及血血液液在在胃胃内内停停留留时时间间的的长长短短。可可为为鲜鲜红红、暗暗红红、咖咖啡啡色色、黑黑色色。可可呈呈鲜鲜红红、暗暗红、咖啡色或混有血凝块等。红、咖啡色或混有血凝块等。 出血量的判断出血量的判断 1、呕血提示上消化道出血而致胃内有、呕血提示上消化道出血而致胃内有250300ml以上的积血。以上的积血。 2、黑便提示消化道出血达、黑便提示消化道出血达5070ml以上。以上。 3、大
5、便潜血阳性提示出血量达、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。以上。 故故：上上消消化化道道出出血血一一定定有有黑黑便便，不一定有呕血。不一定有呕血。二、临床表现二、临床表现2 2、发热、发热 一般不超过一般不超过38.538.5 c c。3 3、失血性休克失血性休克 出出血血量量超超过过全全身身总总血血量量的的30%30%以以上上。（成人达（成人达15001500mlml以上）以上）二、临床表现二、临床表现4 4、血象、血象 出出血血3 3-4-4小小时时后后开开始始出出现现红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白减减少。少。5 5、氮质血症、氮质血症 出出血血数数小小时时后后血血BUNBUN开开始始上
6、上升升，2424-48-48小小时时达达高高峰，如无继续出血，峰，如无继续出血，3 3-4-4天可降致正常。天可降致正常。 三、伴随症状三、伴随症状 可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。 问问：如如何何判判断断上上消消化化道道出出血血是是否否停止？停止？问诊要点问诊要点 1 1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），否肝病和长期药物摄入史（特别是
7、非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。要问清剂量及反应。 2 2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。出血。 3 3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。接触毒物或服用特殊药物史。 问诊要点问诊要点4 4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。 5 5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、伴随症状，并确定病因。如
8、有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。 6 6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。动性出血。 便血便血（bematochezia）便血便血-指消化道出血，血液由肛门排出。指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血,occult blood),occult
9、 blood)一、病因一、病因 1、引起上消化道出血的疾病：、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等2、小肠疾病：、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、钩虫病、Crohn病、肿瘤、病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃憩室炎或溃疡疡3、结肠疾病、结肠疾病 ：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌结肠癌一、病因一、病因 4、直肠肛管疾病、直肠肛管疾病 ：损伤、非特异性直肠损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔炎、息肉、直肠癌、痔 、肛瘘、肛瘘5、全
10、身性疾病、全身性疾病 ：白血病、血小板减少性白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流缺乏症、流行性出血热、败血症行性出血热、败血症二、临床表现二、临床表现下消化道出血下消化道出血1. 颜色：颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便2. 性状：性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病 ；脓血便，；脓血便，痢疾痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎结肠癌；洗肉水样便，出血
11、坏死性肠炎3. 气味气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味注意：注意： 1、鲜鲜血血便便一一般般来来自自回回肠肠下下段段、结结肠肠、直直肠肠、肛肛门等处的出血。门等处的出血。 2、要要排排除除食食物物、药药物物及及口口腔腔出出血血等等因因素素所所致致的的黑便。黑便。 黑便黑便上消化道出血上消化道出血柏油样便柏油样便(tarry stool)(tarry stool)：HbHb与肠内硫化物结合形与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。小肠出血亦可出现小肠出血亦可出现出血量大时，血便可为鲜红或暗红色出血量大时
12、，血便可为鲜红或暗红色少量消化少量消化 道出血：道出血：5-75-7ml/dml/d，无肉眼可见粪色改无肉眼可见粪色改变，称隐血便，变，称隐血便，OBOB试验阳性试验阳性非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；服用铋剂、铁剂、中药等服用铋剂、铁剂、中药等二、临床表现二、临床表现三、伴三、伴 随随 症症 状状腹痛：腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血栓形成栓形成里急后重里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直肠癌痢疾、直肠炎、直肠癌发热：发热：传染病、肿瘤传染病、肿瘤全身出血倾向：全身出血倾向：传染病、血
13、液病传染病、血液病皮肤改变皮肤改变: 肝硬化、遗传性毛细血管扩张症肝硬化、遗传性毛细血管扩张症腹部肿块腹部肿块: 淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠三、伴随症状三、伴随症状 如为下消化道出血可伴下腹痛、如为下消化道出血可伴下腹痛、里急后重、大便习惯改变等。里急后重、大便习惯改变等。问诊要点问诊要点1 1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病；体类抗炎药物）史；是否集体发病；2 2、便血的颜色、便血与
14、排便的关系（可推测出血的部、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。位、速度和出血的病因）。 3 3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。较准确估计失血量）。 问诊要点问诊要点4 4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。机制障碍）。 5 5、询
15、问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。判断有效循环血容量丢失情况。 6 6、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。 黄黄 疸疸 （jaundice） 黄疸黄疸既是症状也是体征。指血液中胆红素既是症状也是体征。指血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染浓度增高，导致巩膜、皮肤粘膜及体液发生黄染的现象。的现象。 血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染称隐血中胆红素增高但未出现肉眼可见的黄染称
16、隐性黄疸。性黄疸。正常胆红素代谢正常胆红素代谢1、根据病因分类有：、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性非溶血性黄疸。非溶血性黄疸。2、根据胆红素性质分类为：、根据胆红素性质分类为：以非结合胆红素以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。黄疸。一、分类一、分类二、病因、发生机制及临床表现二、病因、发生机制及临床表现病因与发病机制病因与发病机制 （一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸1、病因与发病机制：、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等有先天性及后天获得性等原因原因由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高出现黄疸。出现黄疸。（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸2、临床表现：、临床表现：一般为轻度黄疸，浅柠檬色，一般为轻度黄疸，浅柠檬色，可伴发热、寒颤、头痛
