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1、2022/6/17护理程序1护理程序五官科2022/6/17 护理程序2第一节 概述n定义：是护士在为护理对象定义：是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作提供护理照顾时所用的工作程序，是一种系统而科学地程序，是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。安排护理活动的工作方法。n护理程序由护理程序由评估评估、诊断、诊断、计划计划、实施实施和和评价评价五个步骤组成。五个步骤组成。2022/6/17 护理程序3第一节 概述n护理程序是护理程序是临床护理临床护理、护理科研护理科研及及护理教育护理教育的基础。的基础。n临床护理工作中，不论采用临床护理工作中，不论采用功能制功能制工作方式，还是工作方式，
2、还是小组制小组制工作方式，工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工都可以应用护理程序来安排护理工作。作。2022/6/17 护理程序4具有以下几方面的特点具有以下几方面的特点：n1以病人为中心以病人为中心 2设立特定的目标设立特定的目标3具有顺序性具有顺序性 4具有连续性具有连续性 5具有互动性具有互动性 6具有理论依据具有理论依据2022/6/17 护理程序5护理程序的历史发展n1955年年Hall 提出提出Primary Nursing1961年年Orlando提出提出“护理程序护理程序”1967年年Yura和和Walsh完成完成护理程序护理程序教科教科书，确定书，确定4个步骤个步骤 19
3、75年年Roy等提出护理诊断，确定等提出护理诊断，确定5个步骤个步骤 1977年年ANA发表正式声明，护理程序合法化发表正式声明，护理程序合法化2022/6/17 护理程序6护理程序的步骤n收集资料收集资料n整理分析资整理分析资料料n记录资料记录资料u确定护确定护 理诊断理诊断n排列诊断排列诊断顺序顺序n确定目标确定目标n制定措施制定措施n构成计划构成计划n实施准备实施准备n执行计划执行计划n书写记录书写记录建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划2022/6/17 护理程序7第二节第二节 评估评估护理评估：是指有组织、有系统地收集资护理评估：是指有组织、有系统地收集资
4、料并对资料的价值进行判断的过程。料并对资料的价值进行判断的过程。n入院评估、住院评估、出院评估入院评估、住院评估、出院评估。n目的？目的？n工作内容：工作内容： 收集资料（来源、内容、种类、方法）收集资料（来源、内容、种类、方法） 分析整理资料分析整理资料 （分类、复查、核实）（分类、复查、核实） 记录资料记录资料 （填写护理评估单）（填写护理评估单） 2022/6/17 护理程序8第二节第二节 评估评估n n收集资料的范围（内容）收集资料的范围（内容）n一般资料一般资料n 现在健康状况现在健康状况n 既往健康状况既往健康状况n 心理状态心理状态n 社会方面社会方面1）你住院的主要问题是什么？
5、）你住院的主要问题是什么？2）你什么时候注意到自己患病了）你什么时候注意到自己患病了？3）你认为患病的主要原因是什么）你认为患病的主要原因是什么？4）你认为应该对你采用何种治疗）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？及护理措施？5）疾病给你带来了那些主要问题）疾病给你带来了那些主要问题？6）你期望治疗及护理能够取得什）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？么样的结果？2022/6/17 护理程序9第二节第二节 评估评估n n资料的来源资料的来源患者：第一来源（主要来源、直接来源）患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关的人员与患者有关的人员 其他医护人员其他医护人员 各种医疗记录各种医
6、疗记录 参考资料、书籍参考资料、书籍间接来源2022/6/17 护理程序10资料性质（类型）资料性质（类型）n胸闷胸闷n心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次n神志不清，呼吸急促，呼出的气有神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果烂苹果味。味。n解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。n睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏哪个是哪个是客观客观资料哪个是资料哪个是主观主观资料？资料？2022/6/17 护理程序11收集资料的方法收集资料的方法观察观察 交谈交谈v 信息准备信息准备v 环境准备环境准备v 尊重病人尊重病人 体检体检 阅读资料阅读资料2022/6/17 护理程序1
7、2整理分析资料整理分析资料分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、戈登的戈登的11个功能性健康型态分个功能性健康型态分 复查核实复查核实 分析分析 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比较与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题预测发展，找出潜在性问题n记录资料记录资料2022/6/17 护理程序13第三节 护理诊断定义：定义：n护理诊断是关于个人、家庭、社区对现护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期应的一种临床判断，是护士为达到预期
8、结果选择护理措施的基础，这些预期结结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。果是应由护士负责的。n北美护理诊断协会在北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义。年提出并通过的定义。128项项148项项155项项n2004年增加到年增加到155个护理诊断。个护理诊断。2022/6/17 护理程序14护理诊断的发展历史护理诊断的发展历史n弗吉尼亚弗吉尼亚弗尔（弗尔（Virginia FryVirginia Fry）在）在19531953年提年提出出n二十年后，美国护士学会在二十年后，美国护士学会在19731973年才正式将护年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中理诊断纳
9、入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断使用护理诊断2022/6/17 护理程序15护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n名称名称n定义定义n诊断依据诊断依据n相关因素相关因素名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态语言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据主要依据主要依据：不会通用语言；说话和发音不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话困难；不会或不能说话次要依据次要依据：口吃或发音含糊不清、声音口吃或发音含糊不清、声音低弱低弱 ，用语言表达思想有困难或措词，用语言表达思想有困难或措词
10、不当；说话不能成句；听力差或对声音不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应无反应相关因素：相关因素：病理、生理因素：情境因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素；文化差异：年龄因素：心理、社会因素；文化差异：年龄因素：2022/6/17 护理程序16（一）名称（一）名称n改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。低效等特定用语来描述健康问题。n1现存的现存的n2有危险的有危险的n3健康的健康的是对个人、家庭或社区的健康是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反
11、应的描述。状况或生命过程的反应的描述。是对一些易感的个人、家庭或是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。能出现的反应的描述。是对个人、家庭或社区具有加强是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的健康以达到更高水平健康潜能的描述。描述。现存的（现存的（actual） 例：体温过高（例：体温过高（P）：）：39（），与肺部感染有（），与肺部感染有关（关（E)有危险的（有危险的（risk for） 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关可能的（可能的（possible） 例：可能
12、的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关合作性问题合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关健康促进性的健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）2022/6/17 护理程序17（二）定义（二）定义n定义是对护理诊断的一种清晰、准定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。相区别。2022/6/17 护理程序18（三）诊断依据（三）诊断依据n是作出护理诊断的临床判断标准。是作出护理诊断的临床判断标
13、准。诊断依据常常是病人所具有的一个诊断依据常常是病人所具有的一个或一组或一组症状和体征症状和体征，以及有关，以及有关病史病史，也可以是也可以是危险因素危险因素。n主要依据主要依据次要依据次要依据2022/6/17 护理程序19（四）相关因素（四）相关因素n是指会造成健康状况改变或引起问是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。素、相关因素、危险因素。2022/6/17 护理程序20（四）相关因素（四）相关因素n包括以下几个方面：包括以下几个方面：n1 1身体方面身
14、体方面 n即与身体或生理有关的因素。即与身体或生理有关的因素。2 2心理方面心理方面 n指与病人的心理状况有关的因素。指与病人的心理状况有关的因素。3 3治疗方面治疗方面 由于治疗措施引起的因素。由于治疗措施引起的因素。4 4情景方面情景方面 指环境、情景等方面因素。指环境、情景等方面因素。5 5成长、发育方面成长、发育方面 指与年龄相关的认知、指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。生理、心理、社会、情感的发展状况。2022/6/17 护理程序21举例举例名称名称: :语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能
15、力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据v主要依据：主要依据：不会通用语言不会通用语言 说话和发音困难说话和发音困难 不会或不能说话不会或不能说话v次要依据：次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句说话不能成句 听力差或对声音无反应听力差或对声音无反应相关因素：相关因素：病理、生理因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素 文化差异：文化差异： 年龄因素：年龄因素：2022/6/17 护理程序22举例举例 名称名称: :活动无耐力活动无耐力
16、定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的力降低的状态状态 诊断依据诊断依据v主要依据：活动后疲乏无力主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率、R R ） v次要依据：次要依据：面色苍白或紫绀面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢使代谢能量消耗增加能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素：年龄因素：2022/6/17 护理程序23护理诊断的形成过程（步骤）护理诊断的形成过程（步骤）n（一）分析资料（一）分析资料n（二）分析问题（二）分析问题n（三）作出护理诊断（三）作出护理诊断2022/6/17 护理程序24护理诊断的陈述n护理诊断的书写格式有三种护理诊断的书写格式有三种n三部分陈述三部分陈述n二部分陈述二部
