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1、温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 脑血管病和眩晕脑血管病和眩晕1目录目录眩晕的概况眩晕的概况眩晕的诊治原则眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用尼麦角林临床应用2眩晕的临床现状眩晕的临床现状国人眩晕患病率为国人眩晕患病率为5%1在神经内科门诊以眩晕为主诉而就在神经内科门诊以眩晕为主诉而就诊者占诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者占，在耳鼻喉科门诊者占7%1。眩晕是临床上常见的症状之一，是眩晕是临床上常见的症状之一，是患者就医原因的第患者就医原因的第3位，仅次于发热位，仅次于发热和头痛和头痛2国内数据国内数据欧洲数据欧洲数据欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%的普通人群中的普通人群中有过中重
2、度的头晕，其中有过中重度的头晕，其中25%为眩为眩晕。晕。人群中前庭性眩晕终身患病率为人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为，年患病率为1.5%3。1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志 2005，25(8) 2、神经内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学2008，29(2) 3、头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)3头晕与眩晕的关系头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009年48(5)头头 晕晕是一组非特异性的症状包括：是一组非特异性的症状包括：眩晕眩晕眩晕眩晕： 一组非特异性的症状，表现有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉晕厥前晕厥前失
3、衡失衡头重脚轻头重脚轻4眩晕发作的特点眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)发作频率发作频率持续时间持续时间BPPV、前庭阵发症、前庭阵发症-数秒数分数秒数分诱发因素诱发因素前庭神经炎前庭神经炎-无无相关的症状相关的症状听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神经或肢体瘫痪经或肢体瘫痪双侧前庭功能低下双侧前庭功能低下-行走行走BPPV-头位头位外淋巴漏、上半规管裂外淋巴漏、上半规管裂-咳嗽、压力咳嗽、压力梅尼埃病梅尼埃病-20分数小时分数小时前庭神经炎前庭神经炎-数天数周数天数周脑干或小脑缺血脑干或小脑缺血-数分
4、数小数分数小时时单次首次单次首次-前庭神经炎、前庭神经炎、 脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎复发复发-BPPV、梅尼埃病、梅尼埃病、TIA、前庭阵发症、外淋巴漏等、前庭阵发症、外淋巴漏等5眩晕的主要病因眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周围性眩晕的主要部分BPPV( 约占1/2) 前庭神经元炎(约占1/4) 梅尼埃病前庭周围性前庭周围性前庭中枢性眩晕几乎都伴随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:血管性外伤肿瘤脱髓鞘神经退行性疾病前庭中枢性前庭中枢性头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)6
5、眩晕的病因分析眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的病因构成结果例患者的病因构成结果头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的眩晕的常见病因分析常见病因分析712 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成例分析其病因构成眩晕的眩晕的常见病因分析常见病因分析眩晕的病因分析眩晕的病因分析头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)8周围性眩晕周围性眩晕9迷路动脉迷路动脉前庭动脉前庭动脉耳
6、蜗动脉耳蜗动脉10良性位置性眩晕良性位置性眩晕BPPVBPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管( (后半规管多后半规管多) )11 A. A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时）抬低头时） B. B. 持续时间：多数在一分钟以内持续时间：多数在一分钟以内 C. C. 眼震特点：疲劳性位置性眼震眼震特点：疲劳性位置性眼震, ,向地性眼震向地性眼震 D. D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. E. 发作后基本恢复正常发作后基本恢复正常良性位置
7、性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)(BPPV)的特点：的特点：12眩晕特点眩晕特点： 急性发病，病前病毒感染史急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少儿童相对较少 自主神经症状剧烈自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验耳病前庭反应减弱（冷热试验）前庭神经（元）炎前庭神经（元）炎13 20062006年贵阳会议诊断标准年贵阳会议诊断标准 1. 发作性眩晕发作性眩晕2 2次或以上，持续次或以上，持续20min20min至数小时至数小时. . 常伴自常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。主神经功能紊乱，无意识丧失。 2. 2. 波动性听力损失波
8、动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。可出现重振现象。 3. 3. 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 4. 4. 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 5. 5. 排除其他疾病引起的眩晕。排除其他疾病引起的眩晕。梅尼埃病梅尼埃病（MeniereMenieres Diseases Disease）14梅尼埃病梅尼埃病 临床分期临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听
9、力损失。早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。 中期：间歇期除中期：间歇期除2kHz2kHz外，低、高频率均有损伤。外，低、高频率均有损伤。 晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。15迷路炎迷路炎l 有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出现阵发性眩晕者，可诊断出现阵发性眩晕者，可诊断l 根据感染的部位和性质，一般分为三类：根据感染的部位和性质，一般分为三类： 局限性迷路炎局限性迷路炎 浆液性迷路炎浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎急性化脓性迷路炎l 对症治疗，控制感染，及早手术。对症治疗，控制
10、感染，及早手术。16中枢性眩晕中枢性眩晕17l 眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍l l 伴其他伴其他CNSCNS损害的症状和体征损害的症状和体征l 绝大部分病灶位于后颅窝绝大部分病灶位于后颅窝l l 需遵从神经科疾病的定位和定性原则：需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累主要累及延脑、脑桥、小脑及延脑、脑桥、小脑l 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据诊的重要依据中枢性眩晕中枢性眩晕18l发病急骤，椎发病急骤，椎基底动脉系统血管病变基底动脉系统血管病变l 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南诊断及治疗均
11、需遵照脑血管病诊治指南血管源性血管源性19l症状刻板样反复发作症状刻板样反复发作l 持续数分钟的眩晕持续数分钟的眩晕l 颅神经、小脑或枕叶损害颅神经、小脑或枕叶损害l 发作间期无异常发作间期无异常l DWIDWI（磁共振弥散加权成像）磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶无新鲜梗死灶椎椎基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA20发作性眩晕发作性眩晕神经损害的体征神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期早期MRI-DWIMRI-DWI扫描证实组织梗死扫描证实组织梗死
12、大血管重度度狭窄或闭塞，大血管重度度狭窄或闭塞， 也可为基底动脉的深穿支病变也可为基底动脉的深穿支病变小脑或脑干梗死小脑或脑干梗死21 可能损害前庭的药物可能损害前庭的药物可能损害前庭的药物可能损害前庭的药物 卡马西平卡马西平- -可逆性小脑损害可逆性小脑损害 苯妥英钠苯妥英钠- - 小脑变性小脑变性 汞汞/ /铅铅/ /砷等重金属砷等重金属- -耳蜗、耳蜗、 前庭、小脑前庭、小脑 有机溶剂甲醛有机溶剂甲醛/ /二甲苯二甲苯/ / 苯乙烯苯乙烯/ /三氯甲烷三氯甲烷 小脑小脑 急性酒精中毒急性酒精中毒 半规管、小脑可逆性损害半规管、小脑可逆性损害药物性眩晕药物性眩晕22 偏头痛性眩晕偏头痛性眩
13、晕 癫痫性眩晕癫痫性眩晕 颈性眩晕颈性眩晕 外伤后眩晕外伤后眩晕其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕23四重机制四重机制 全面改善全面改善前庭外周性眩晕前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 眩晕特点眩晕特点 真性真性 假性或真性假性或真性 眩晕性质眩晕性质多为旋转性或为向上下左右摇多为旋转性或为向上下左右摇晃的运动幻觉晃的运动幻觉旋转性或为固定物体一侧运动旋转性或为固定物体一侧运动的感觉的感觉持续时间持续时间较短，数小时至数天较短，数小时至数天（最多数周）（最多数周）较长，可数月以上较长，可数月以上眼球震颤眼球震颤多水平旋转性，与眩晕程度一多水平旋转性，与眩晕程度一致致 常为单一水
14、平性、旋转性或垂常为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存直性，眩晕缓解期仍可持续存在在 神经系统体征神经系统体征 无或仅有听力改变；小脑桥脑无或仅有听力改变；小脑桥脑角病变时有相应体征角病变时有相应体征 有脑干、小脑及顶颞叶损害体有脑干、小脑及顶颞叶损害体征征 前庭功能试验前庭功能试验 减弱、消失、偶过敏减弱、消失、偶过敏 可正常，或呈分离现象可正常，或呈分离现象 植物神经症状植物神经症状 明显明显 较少或不显较少或不显 听觉障碍听觉障碍常有常有不明显不明显24眩晕病因与诊断的误区眩晕病因与诊断的误区我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI) ，并认为其
15、为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI 引起后循环缺血（PCI）？头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI ，认为它是后循环系统的TIA, 而绝非单独且特异的疾病 颈性眩晕为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究25眩晕与后循环缺血眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种后循环缺血（PCI）？有血管病危险因素的
16、患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄26后循环缺血后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的占缺血性卒中的20。后循环的定义后循环的定义后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环的定义后循环的定义中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)27后循环缺血定义和意义后循环缺血定义和意义其同义词其同义词:椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血后循环的后循环的TIA与脑梗死与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病PCI就是指后循环的就是指后循环的TIA和脑梗死和脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足号召不再使用：椎基底动脉供血不足 (VBI)28后循环缺血的认识历史后循环缺血的认识历史1990年年美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将VBI等同于后循环等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用国际疾病分类中也不再使用VBI70年代年代明确颈动脉系统缺血只有明确颈
