小儿支气管异物78例误诊分析_临床医学论文 【关键词】气管异物；小儿；误诊 气管支气管异物是儿科常见的意外除急性期引起窒息和呼吸困难外，还可继发慢性呼吸道疾患，如反复呼吸道感染、喘息、咯血等，给患儿造成严重的身心损害，因而正确及时的诊断极为重要典型的呼吸道异物吸入常有明显的呛咳史，诊断并不困难但部分患儿可由于各种原因未能提供相应病史，常继发呼吸道症状来基层医院就诊，极易造成漏诊为提高对气管支气管的认识，本文对78例经纤维支气管镜或支气管镜确诊的气管支气管异物误诊经过进行了总结，并分析报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料 呼吸道异物患儿78例，其中男52例，女26例；年龄8个月~14岁其中婴幼儿69例（88.5%），学龄前儿童6例（7.5%），学龄儿童3例（3.8%）病程1h~2年，其中发病24h内就诊者13例（16.7%），发病3d内就诊者27例（34.6%）发病7d就诊者40例（51.3%），8d~1个月就诊者25例（32.1%），1个月~0.5年内就诊者12例（15.4%），0.5年以上1例（1.3%） 直接以异物吸入后呛咳咳作为主诉就诊者16例（20.5%），临床怀疑异物，追问病逝后家长提供异物呛咳病史或可以病史者52例（66.7%）。
1.2临床表现 所有患儿均有不同程度咳嗽，18例患儿有气促或喉鸣喘息，间断性发热17例，咳血1例常见体征：急性期常可闻两肺广泛肺哮鸣音（8例），或一侧肺部呼吸音减低、肺干湿啰音等胸部x线检查；一侧或节段性肺气肿52例，占66.7%，一侧或节段性肺不张10例，伴肺炎33例，支气管炎28例，胸膜炎胸腔积液1例，正常1例 1.3误诊情况 直接以异物吸入后仓为主诉就诊者16例（20.5%），其余患儿均有不同程度的误诊为哮喘5例、胸膜炎、支气管扩张、毛细支气管炎各1例 1.4异物情况 78例气管支气管异物均通过纤维支气管镜或硬质支气管镜诊断并取出吸入的异物主要为植物性食物，如花生、瓜子、青豆等64例（占82.1%），以花生最常见（34.6%）；鱼刺、骨头、肉丝等动物性食物10例；笔套橡皮等学习用品4例，均为3岁以上儿童 异物在呼吸道中的位置，声门及声门下2例，气管内7例，左侧支气管28例（左上叶4例），右侧支气管37例（右上叶5例），双侧支气管4例其中Ⅱ级以下支气管占28例（35.9%）27例（34.6%）异物周围见肉芽增生 1.5典型病例 患儿，男性1岁7个月因反复发热伴咳嗽3月来珍。
咳嗽呈阵发性连咳，喉头痰明，略气促，无口周发绀多次与抗感染治疗，退热、咳嗽好转数天后咳嗽加重，曾有少量血丝痰咳出近一个月来因反复咳嗽、气喘，曾在外医院诊断哮喘，给予平喘治疗，仍无效查体：面色略苍白，右肺呼吸音略低，闻及少量干罗音，余（一）因临床治疗效果不佳，再三追问病史，家长回忆起病前曾有吃瓜子时大笑后剧烈呛咳病史胸片示：两侧支气管炎伴右上叶肺不张经纤支镜检查证实右上叶支气管异物并取出抗感染治疗5d后痊愈 2讨论 2.1典型的呼吸道异物吸入常有明显的呛咳史，但异物进入一侧支气管后，症状可暂时减轻，甚至长时间保持无症状仅表现轻度喘鸣和咳嗽喘鸣，易被家长忽视或误认为异物已咯出但异物滞留极易继发感染，因而常以咳嗽、气促或喉鸣喘息、间断性发热为主要症状，并成为慢性咳嗽的重要原因不同理化性质的异物吸入后临床和预后有差异，有机异物更易出现并发症且较重，长时间植物（如花生）异物停留，可由于化学刺激而发生植物性支气管炎，后者以咳嗽、败血性发热、呼吸困难为特征亦可发生慢性化脓性病变而无机异物临床症状出现较晚甚至无症状，因而有机异物可疑吸入者更需要及时干预支气管异物患儿影像检查以一侧或节段性肺气肿或肺不张为主。
气管异物则常无肺阻塞性改变，但可有喘鸣、气管拍击声、气管撞击感等特征表现 2.2 本组病例中多数患儿有不同程度的误诊史,直接以异物吸入后呛咳作为主诉就诊而无漏诊和(或)误诊史者仅16例(20.5%),常因反复喘鸣、支气管或肺部感染等接受抗感染治疗并长期误诊分析误诊的主要原因包括： 2.2.1异物吸入史不明确或不重视 患儿在吸入异物时常有剧烈呛咳史，此为诊断的关键线索但临床上有少数家长因未能亲眼目睹或因文化素质低，而患儿又不确切表达，因而无法提供相关病史本组病例中直接以异物吸入后呛咳作为主诉就诊者16例（20.5%），临床怀疑异物追问病史后家长提供异物呛咳病史或可疑者52例（66.7%）部分基层医生对异物吸入史不重视，本组有2例患儿在当地医院就诊时家长已提供吸入史，但值班医师只注意咳嗽等呼吸道症状，未进行相应的X线检查而导致诊断延误 2.2.2过分依赖X线检查X线检查是呼吸道路异物诊断中必不可少的,有肺气肿或肺不张对异物诊断有重要意义.但X线检查阴性并不能完全排除异物.本组病倒中表现肺气肿52例,肺不张10例,另有所指6例胸片中并无阻塞性X线征象,考虑与异物位于声门下及气管内有关,或由于异物体积较小,对气管不造成明显影响,导致假阴性.值得注意的是胸部正位片阴性不能否认肺部病灶的存在,尤其是下叶后基底支病变.本组中有1例患儿临床怀疑异物,但正位胸片阴性,经济CT检查发现后基底支阻塞性病变,经纤支镜检查得到确诊。
2.2.3肺部X线检查或CT显示肺部炎症或节段性病变、大片密度增高阴影，临床思维局限于炎症，忽视对其病因或诱发因素的查找植物性异物刺激性强，炎症反应出现早，X线上可表现为支气管炎及局部肺炎异物滞留则可引起肺部细菌感染、阻塞性肺炎不张、肺脓肿形成等本组病例胸片诊断肺炎33例，支气管炎28例，胸膜炎胸腔积液1例，因而诱导临床医生局限于感染的诊断，忽视了主要诊断 2.2.4气管支气管异物可引起喘息症状，尤其是异物吸入急性期，可因两侧支气管反射性痉挛而出现两侧广泛哮喘音，误诊为毛细支气管炎或哮喘本组有1例8月龄患儿拟诊毛支，但临床治疗2周效果不佳因喘息音调较低、异物不能排除而转上级医院行纤支镜检查并取出鱼骨一块，但家长始终无法回忆起吸入史5例支气管异物患儿误诊为哮喘，误诊时间2个月~1年 ， 少数患儿曾接受正规抗哮喘治疗 综上所述，异物吸入史、相应的临床表现及影像学检查是呼吸道异物诊断的重要依据，对临床上咳嗽、气喘、咯血等呼吸道症状反复发作，或影像学检查存在不明原因肺部病灶，常规治疗效果不佳者，即便无明确异物吸入史，亦应考虑到本病可能 参考文献 ［1］王莹，陆小霞，陈和斌，等，慢性咳嗽的病因诊断，实用儿科临床杂志，2004，1999（4），291-292 ［2］Fazilet K,Bulent K,Cengiz A,et al.Foreign body aspiration; what is the outcome[J]Pediat Pulmonol,2002,34(1);30-36 ［3］Sehgal A, Singh V ,Chandra J, et al ,Foreign body aspiration[J] Indian Pediatr ,2002,39;1006-1010 。