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1、三尖瓣瓣环成形术临床研究现状_临床医学论文 【关键词】 三尖瓣闭锁不全；生物医学研究；综述 文献 三尖瓣关闭不全(tricuspid regurgitation，TR)的患者多伴有左心瓣膜病患，其中合并二尖瓣疾患多于主动脉瓣疾患，原发性TR较为罕见。70%85%的TR源于肺动脉和右室高压引起的三尖瓣瓣环扩张，称为功能性TR；15%30%的TR为器质性或风湿病变直接累及三尖瓣所致。以往认为左心瓣膜疾患成功矫治后，功能性TR可以逆转，但实际情况往往并非如此，许多病人在左心瓣膜病变得到有效矫治的情况下，仍然出现TR，且不断进展。长期TR可导致右心功能不可逆性损害，严重影响预后。TR的主要病变是瓣环扩
2、张，瓣膜本身并无明显病变，故多数学者主张在行左心瓣膜手术的同时，行三尖瓣瓣环成形术，以改善右心功能，提高手术疗效。本文就当前三尖瓣瓣环成形术的应用时机，应用现状及影响手术效果的因素作一综述。1 三尖瓣瓣环成形术的应用时机近年来对三尖瓣关闭不全病变处理的态度正变得越来越积极。2005年Dreyfus等1回顾了19892001年二尖瓣成形术311例，虽然伴发的三尖瓣返流不明显，但发现其中50%的患者三尖瓣瓣环均有异常扩张。组1的163例(52.4%)仅行二尖瓣成形术，组2的148例(47.6%)行二尖瓣成形术的同时行三尖瓣瓣环成形术，术后早期死亡率为1.8%vs 0.7%，术后3、5、10年的生存
3、率分别为97.3% vs98.5%、96.2% vs98.5%和85.5% vs90.3%，统计学上没有显著性差别。但2度以上的三尖瓣返流患者所占比例，组1高达48%，而组2仅占2%(P0.001)。Antunes等2建议对轻度以上的TR及存在至少一个下列因素时须行三尖瓣瓣环成形术：风湿性瓣膜疾病，三尖瓣瓣环直径大于21mm/m2，右侧心腔及下腔静脉扩张，右室负荷过重。这样不仅有助于改善心功能而且不增加围术期死亡率，但他们的经验尚需其他学者的支持。2 三尖瓣瓣环成形术的主要术式TR的主要病变为瓣环不均匀扩张。后瓣环可较正常扩大80%，前瓣环可较正常扩大40%，隔瓣环附着于室间隔上，瓣环随右心室
4、的扩张而仅扩大10%。三个交界也有不同程度扩大，以前、后和后、隔交界扩大明显，由于后瓣环扩张在瓣环扩张中程度最大，且后瓣附着的腱索和乳头肌的牵拉力较弱，故当右室压力增高时，后隔交界处常首先出现返流。因此，后隔交界处是发生关闭不全的主要部位。因此，手术目的以缩小扩大的后瓣瓣环及前、后交界为主。目前，三尖瓣成形术主要有Kay二瓣化成形术、De Vega瓣环成形术和人造瓣环成形术。2.1 Kay二瓣化成形术 在三尖瓣的3个瓣叶中，前瓣的面积最大，是维持三尖瓣关闭的主要部分。二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全。Katircioglu等3报告二尖瓣置换术同时行Kay二瓣化成形
5、术 治疗 功能性TR142例，住院死亡率为11.3%，10年存活率为7414%，术后75.8%的病人无残余TR，所有病人术后心功能均为I级或级。结果说明Kay二瓣化成形术治疗功能性TR效果良好，再手术率低，临床心功能改善明显。Kay二瓣化成形术将后瓣环缝闭，充分利用前瓣功能消除关闭不全。理论虽合理，但未考虑三尖瓣生理和解剖结构特点，手术改变了三尖瓣口的 自然 解剖结构关系，术后容易引起瓣环狭窄，也会存在残余TR或持续的三尖瓣环扩张。2.2 De Vega瓣环成形术 三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣环及前、后交界扩大所致，De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小
6、，从而纠正三尖瓣的关闭不全。Kosmider等4回顾了19801999年De Vega瓣环成形术408例。术后早期死亡率为3.4%(14例)，随访期间晚期死亡率16.4%(63例)。术后15年生存率为74%，免于再次手术率为91.6%，手术效果满意。DeVega瓣环成形术操作简单，费用较低，术后近期效果满意，在临床应用最广。但该术式仅将瓣环缩小，未注意恢复瓣环外形，缝线对前后瓣环的环缩仅是暂时的支持，期望矫治二尖瓣病变后，三尖瓣环的张力随右心压力下降而逐渐恢复。但在合并重度肺动脉高压病人，如果术后持续存在肺动脉高压，TR远期复发率高。如果术后右心室压未能下降或右心室仍持续扩大，会导致缝线松脱、
7、断裂或沿瓣环分离。由于经典De Vega瓣环成形术有缩小前瓣环及使前瓣环活动范围受限的缺点，目前多主张应用节段性De Vega成形术，即改良De Vega成形术，只环缩前瓣与隔瓣、前瓣与后瓣交界附近的瓣环，中间部分不予环缩，避免了前瓣叶折叠变形、面积减少而影响其功能。De Vega成形术后，许多病人由于瓣环扩张，出现残留TR或再发TR而需再次手术，可能与手术相关的原因5有：缝线向心性偏移；瓣膜皱缩伴右室高压；瓣环退缩致前隔交界扩张；前瓣成形折叠导致前瓣隔瓣对合不良。为了避免术后残留TR或再发TR，在行De Vega瓣环成形术时应注意以下几点6：双半荷包缝合的每针都应确切的缝入三尖瓣纤维环内；三
8、尖瓣环必须被半荷包缝合时的内层或外层缝线固定；半荷包缝合必须由前隔交界的前方开始至后隔交界前方(冠状窦开口位置)结束。2.3 人造瓣环成形术 人造瓣环成形术可以缩小扩大的三尖瓣环，人造瓣环被固定在三尖瓣环上，帮助扩大变形的三尖瓣环恢复正常形态，减轻缝线的受力，增加瓣膜的对合性，阻止瓣环继续扩张。1969年人造瓣环成形术首先应用于二尖瓣关闭不全，20世纪70年代Carpentier环开始用于治疗三尖瓣关闭不全，但C-E环成形术在维持三尖瓣环形状的同时，也限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能。鉴于人造瓣环不能维持三尖瓣口在心动周期中形状和生理性变化，可能导致血流动力学异常和瓣环断裂。术后早期可
9、出现血栓、栓塞及感染性心内膜炎。为了维持三尖瓣环生理形状和正常的括约功能，20世纪90年代中期开始应用Cosgrove-Edwards等软质环以保持右心室功能和三尖瓣的收缩性，避免位于隔瓣前部的传导束的损伤。从长远来看，硬质环有可能被软质环所取代。由于人造瓣环价格昂贵，最近我国学者7，8采用自体心包片进行三尖瓣环成形术，其设计思想是使用自体心包片来环缩三尖瓣的前瓣环和后瓣环，并于隔瓣基部限制其继发性扩大，达到与Carpentier环相似的作用。由于心包有良好的可塑形性、耐久性和一定弹性。因此不仅可以消除TR，而且可维持三尖瓣的正常舒缩功能，术后随访发现三尖瓣成形效果满意，随访过程中未发现有三尖
10、瓣反流加重者。2006年Filsoufi等9报道了一种新型三维塑形的Edwards MC 3三尖瓣成形系统的早期经验，20022004年51例患者接受了三尖瓣成形，手术早期及晚期死亡率分别为3.8%(2例)and 13.7%(7例)，术后6个月时超声心动图随访TR程度由3.10.9级降至0.30.4级(P0.001)，这种鞍型的三维成形环能够更好地维持收缩期的瓣环形态，说明该三尖瓣成形系统早期结果良好，但尚需大宗报道和长期随访。2.4 比较3种成形术Kay二瓣化成形术和De Vega瓣环成形术相对于人造瓣环成形术，术后更易出现残留TR和TR不断加重。2004年Bernal等10报道接受De V
11、ega成形术或改良De Vega成形术修复232例，术后随访6.8年，发现三尖瓣功能不全而再次手术9例。其中仅1例出现在De Vega成形术组。2004年Carrier等11比较De Vega瓣环成形术与人造瓣环成形术的手术效果，对19762002年De Vega瓣环成形术107例与C-E人造瓣环成形术89例。术后5、10、15年免于三尖瓣再手术率在De Vega成形术组为953%，933%and728%，术后5年免于三尖瓣再手术率在C-E成形术组943%，统计学上无显著性差异(P=0.18)。 2004年McCarthy等12回顾了行三尖瓣成形术的TR病人790例，其中Carpentier-
12、Edwards半硬环成形术139例，Cosgrove-Edwards软质环成形术291例，De Vega瓣环成形术116例和Peri-Guard半周成形术243例。随访术后1周，3+TR或4+TR的病例为14%；术后1个月以上4组分别为15%、15%、14%、15%。远期随访，4组病例TR表现各异。3+TR、4+TR发病率在Carpentier-Edwards成形术组相对稳定(P=0.7)，在Cosgrove-Edwards成形术组略有增加(P=0.05)，而在De Vega成形术组(P=0.002)和Peri-Guard成形术组(P=0.0009)明显增加。总5年生存率为65%，8年生存率为
13、50%。McCarthy认为De Vega和Peri-Guard成形术是远期TR的危险因素，人造瓣环成形术对TR远期疗效优于缝线成形术。2007年Ghanta等13比较237例Kay二瓣化成形术与人造瓣环成形术的手术效果，Kay二瓣化成形术157例（66%），人造瓣环成形术80例（34%），其中Carpentier-Edwards半硬环成形术13例，Cosgrove-Edwards软质环成形术60例，Carbomedics软质环成形术7例。术后早期死亡率为6.4%（10例）vs 11.3%（9例），术后3年的生存率为75.3% vs 61.2%。随访3年，两组患者无或轻度返流、中度返流、中重度
14、返流及重度返流所占比例为75% vs 65%，11% vs14%，6% vs 7%，8% vs 10%，均无统计学意义，但人造瓣环成形术组中术前3及4度TR患者明显多于Kay二瓣化成形术组（P=0.03）。总的来说，对于三尖瓣轻度与中度关闭不全的患者，前瓣和后瓣附着环扩大明显，而隔瓣附着环扩大不明显者，可行De Vega瓣环成形术，对于重度关闭不全，扩大瓣环以后瓣附着部为主，后瓣与隔瓣交界处返流明显，应行Kay二瓣化成形术，对于三尖瓣环重度扩大，且右心室扩大明显，严重的肺动脉高压者，应采用人造瓣环成形术。3 影响手术效果因素 Kay二瓣化成形术、De Vega瓣环成形术及人造瓣环成形术的手术效
15、果通常较好，并不会增加手术风险。然而，在二尖瓣术后对孤立出现的残余TR或复发TR进行手术修复的风险较高，术后早期的死亡率为14%50%。Klepetko报道术后早期死亡率仅8.8%，但远期死亡率仍然较高14。3.1 早期效果过去研究表明：病人的心功能分级、既往心脏手术史、术前肝肿大、年龄与三尖瓣手术后早期死亡率增高密切相关14，15。2004年Ruel等16回顾了三尖瓣手术260例，认为平均左心房压等于或大于15mmHg(1mmHg=0.133kPa)是预测院内死亡的独立因子。2004年Bernal等10回顾接受三尖瓣成形术的病人232例.认为院内死亡独立的预测因子有：植入生物瓣、肾功能不全、
16、体外循环时间、正性肌力药的应用(如多巴胺、肾上腺素)。3.2 远期效果左心瓣膜术后再发病变、严重右心功能障碍、TR术后肺动脉高压、高肺动脉阻力、术后早期TR的严重程度是残留TR或远期再发TR的重要原因。Matsuyama等17回顾了二尖瓣手术后远期出现TR174例，发现术中探查三尖瓣环有轻度或2+扩张而未对其进行处理，37%的病人术后出现TR不断加重.从而认为术前2+TR是术后远期出现TR的危险因素。McCarthy等12认为术前严重TR是术后早期TR的危险因素，而术后远期TR的危险因素有严重的左心功能障碍，右心室永久起搏器植入，De Vega和Peri-Guard成形术。McGrath等15认为术前肝肿大、Kay折叠术、二瓣化折叠术是三尖瓣再次手术的独立预测因素。而术后TR超过2+则是导致术后远期再次手术的独立预测因素。Bernal等10报道术后远期死亡率增加的危险因素有：年龄超过60岁
