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1、外科大成肛肠病学术成就擷青_临床医学论文 【摘要】 目的 挖掘、梳理外科大成在肛肠病学科的学术成就。方法 根据 现代 医学肛肠科常见病种的临床表现梳理中医 文献 外科大成关于下部后及小儿常见的脱肛和肛门作痒等的学术价值。结果 外科大成对肛肠疾病的描述和 治疗 客观、现实，病种较为全面，对现代中医诊治肛门疾病有较大的指导意义。结论 重新学习外科大成并加强其中治疗方法的整理和验证非常必要。 【关键词】 外科大成；肛肠疾病；病名；诊断；治疗；方药外科大成1为清代康熙年间祁坤（广生）所著，概括了清代以前中医外科疾病的诊治方法，并将自己的临床经验掺入其中，对现代中医外 科学 的影响重大。现仅就在肛肠学科
2、的贡献梳理如下。1 肛肠病的病种特点 在外科大成中，所论述的肛肠病主要分布在“下部后”的部分。大体有15种疾病，包括鹳口疽、坐马痈、臀痈、上马痈、下马痈、风疳、悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈、脏毒、谷道生疮、痔（二十四痔）、漏（八漏）、截肠症（脱肛）等。另有小儿常见的脱肛和肛门作痒2种疾病。几乎涵盖了肛肠科所有的常见病种如痔（包括内痔、外痔、混合痔）、肛裂、肛瘘、直肠息肉、肛乳头肥大及其相互合并的疾病、肛管直肠肿瘤、肛门直肠周围脓肿、直肠脱垂、肛窦炎、直肠炎和肛门周围皮肤疾病等。1.1 肛肠疾病的年龄特点 外科大成认为肛肠疾病主要见于成年人，但儿童也有发生。成年人肛门疾病主要包括痔漏、肛门周围的
3、痈、疽、发等。常见的为儿童脱肛和肛门瘙痒，与今之所见直肠脱垂的成年患者，多为幼年发病未愈延至成年的特点相符合；儿童肛门瘙痒多由肠道寄生虫如蛲虫所致。1.2 肛肠疾病的部位特点 外科大成对于肛肠疾病归属到下部后，遵照以肛门为中心，向肛周扩散，形成不同性质、不同部位的肛门疾病。若距离肛门较近的疾病，一般通称痔漏（即赵真子二十四痔）。向外周扩散，相对肛门较远的多为感染性疾病，根据前后左右的部位特点，命名也不相同，后位称为坐马痈，左侧称为上马痈，右侧称为下马痈，前位称为跨马痈。距离肛门再远，预示病情较重，根据程度不同，区分为如痈、疽、发，根据部位进行命名如后位最远处称为鹳口疽，前位最远称为穿裆发，左右
4、两侧最远处称为臀痈。痈破溃后根据部位形态不同，分为八漏。发于肛门直肠以内的不属于上述疾病的轻者为肛门生疮，重者称为脏毒。“先红为肠风，后红为酒毒”。1.3 锁肛痔的描述 外科大成描述的一种痔漏称为锁肛痔，“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水”形象地描述了肛管直肠癌的典型临床表现，对后世中医认识肛门直肠的肿瘤具有重要的里程碑作用，被今中医教材中医外科学2采用，也为现代中医病名之一。1.4 截肠症的描述 外科大成描述的截肠症实际是直肠脱垂的一种特殊表现，正如所说的“截肠者，脱肛症也”，是指“偶尔脱落者”。相当于现代医学中直肠脱垂的乙状结肠脱出伴有部分肠壁坏死的现
5、象及直肠脱垂伴有直肠息肉出现息肉脱落的现象。可以看作脱肛的少见疑难病例类型。1.5 痔漏推证求因 痔漏发病遵内经之“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，具体原因责之“饱食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色，妇人或产难，小儿或夜啼”等，均可导致“气血纵横，经络交错，流注肛门”为病，“肿者湿也，痛者火也，痒者风叶，闭结者燥也”。2 专科 赵真子家传24痔外科大成全面继承当时痔漏专科赵真子家传，以24痔进行论治，尽管与疡科经验全书的25痔多有相似，与医宗金鉴24痔略有不同3，但性质相同，充分反映了当时中医治疗肛肠疾病的特色，至今对中医继承 发展 仍然意义重大。24痔包括（按原文顺序）：脏痈痔、缩肛痔、
6、番花痔、莲花痔、重叠痔、钩肠痔、悬胆痔、内外痔、内痔、血剑痔、气壮痔、沿肠痔、杨梅痔、子母痔、雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、樱桃痔、牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔。根据现代医学的认识，对24痔的临床表现及治疗特点进行比对，整理如下。2.1 关于痔的认识 专科赵真子家传痔漏的24痔中，有现代医学痔特征的有番（翻）花痔、莲花痔、重叠痔、悬胆痔、内外痔、内痔、血剑痔、气壮痔、沿肠痔、雌雄痔、牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔等14种，现结合痔的现代分类归纳如下。2.1.1 内痔2.1.1.1 一期内痔 在赵真子家传中称为血剑痔，其临床特征是以便血为主，“若大便解则鲜血如箭，不问粪前粪后”、“但
7、无痛痒”，其他同“内痔”。治疗可采用保守疗法，灸承山穴，内服猥皮象龙丸。2.1.1.2 二期内痔 在赵真子家传中称为内痔，其临床特征是便血与脱出并存，“在肛门之里，大解则出血如箭，便毕用手按，良久方入”。治疗有2种方法，其一是口服番（翻）肛散，肛门内塞唤痔散，将痔翻出，洗净，外敷如圣散57次，其痔紫黑色自落，用收口药收口；方法二是将痔翻出后，用药线结扎之，口服槐角苦参丸或凉血地黄丸，效果亦佳。用时需注意：“大便有7、8日难解，须少用饮食，先与患者说明，免惑”。2.1.1.3 三期内痔 在赵真子家传中称为悬胆痔，其临床特征是脱出物不能回纳，“生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血”。治疗主要采用
8、枯痔法，不需收口，口服血竭内消丸。2.1.1.4 嵌顿痔 在赵真子家传中称为番（翻）花痔，其临床特征是内痔脱出肛外不能回纳，出现痔表面黏膜溃疡、糜烂，内有血栓形成的现象，“肛门四边翻出如碗大，肉紫黑，痛流血水”。说明局部热毒较重，宜口服凉血解毒之药，外用药水洗之，药线扎之；根未尽者，万忆膏外敷，3、4次， 除根；内服犀角地黄丸一料，永不再发。2.1.2 外痔2.1.2.1 结缔组织性外痔 在赵真子家传中称为牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔，临床特征是仅有肛缘皮肤隆起，根据其外形特点而有以上命名。另一类型是仅有肛门瘙痒的症状，称为重叠痔，由于外痔的反复发作，而有“生骑缝中间，层层叠起，干燥无水，只
9、痒而不肿痛”的特征。提出气壮痔、鸡心痔、鼠尾痔3种不需医治，或不治无害。当这类外痔较大时，如牛奶痔、鸡冠痔，可去除，方法是药线结扎，创口可根据情况少量外涂万忆膏或粉霜即可。与今之治疗原则相同。而重叠痔只需去除即可，用如圣散外敷3、4次，7日痔落，不需口服药物。2.1.2.2 炎性外痔 在赵真子家传中称为沿肛痔，其临床特征是当结缔组织性外痔发生炎症时出现疼痛作痒的症状，即“周围皆有，痛痒出水”。说明局部有热毒，其治疗方法是，先局部外涂二仙丹1、2次，化为黄水后，用槐花、朴硝煎汤，结合凉血解毒剂3、4贴口服或清金丸半斛口服，则毒尽根除。2.1.2.3 血栓性外痔 在赵真子家传中称为子母痔，其临床特
10、征是肛门缘出现肿块，常左右对生，以肿痛为主，即“两边相对，或大或小，时肿时疼，头大根小”。有时需要与肛缘的脓肿进行鉴别，即雌雄痔，有“肿痛出脓”的特点。治疗子母痔可外敷二仙丹，内服槐角地榆丸收功。2.1.2.4 静脉曲张性外痔 在赵真子家传中称为气壮痔，临床以奋力作排便动作时肛缘皮肤隆起明显，可以看到明显的静脉曲张团，多无痛痒，即“肛门侧边有形无痔，遇劳苦气怒酒色则发，发则肿胀，形若桃核，坚硬如石，俟气消毒散，则平复如初”。一般不须治疗。2.1.3 混合痔 混合痔在赵真子家传中称为内外痔，具有内痔、外痔的共同特征，且内外痔连成一体。被描述为“肛门内外皆有，遇大便即出血疼痛”。内外痔属混合痔较轻
11、者，可采用保守疗法，熊胆冰片膏外涂，日3、4次，局部配合熏洗药外洗。另一种混合痔即以外痔为主的环状混合痔，在赵真子家传中称为莲花痔，其临床特征是外痔呈环状隆起，放射状间沟明显，将其分割成多个，类似莲花瓣状，由于外痔牵拉，也使内痔脱出，在内痔与外痔之间位于齿状线附近的肛隐窝可以观察到，类似细孔，炎症时出脓水，即“状如莲花，层层叠起，有细孔，痒痛出脓水”。说明内有湿热毒邪，治疗采用如圣散外敷7、8次，至痔紫黑色住药，待7、8日，其痔自脱落；粉霜外敷1次，去根，同时内服地榆槐角丸，以去内毒。2.1.4 性病的痔 性病在初发时肛门部常表现为类似痔的表现，即与沿肛痔相似，在赵真子家传中称为杨梅痔，其特点
12、是“亦周围皆有，形似杨梅，只痒不痛，干燥无脓，此杨梅将发之候也”。杨梅痔是痔的一种特殊形式，治疗须先口服如圣散1剂，次服托里解毒汤10余剂，同时外涂射粪丹3、4次，可自愈。当然现代治疗不可拘泥于此，需进一步检查明确诊断。2.2 关于肛裂的认识 肛裂具有肛管皮肤纵形裂损、便秘、疼痛和出血的特点，陈旧性肛裂还伴有外痔和肛乳头的增生。在赵真子家传中称为钩肠痔，其特点是“肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛”。治疗宜口服养生丹，外用熏洗药，肛门内塞龙麝丸，每晚1丸，约1月收功。中医教材中医外科学2采用。2.3 关于肛周脓肿和肛漏的认识 在古代文献中，沿袭“痔久成漏”的观点，因此常有以痔
13、统漏的现象，赵真子家传也是如此。在24痔中，具有明显肛周脓肿和肛瘘特点的有雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、樱桃痔等6种。2.3.1 肛周脓肿与低位单纯性肛漏 肛门缘肿痛，初起包块，距肛门较近，肿块较小，尚不能区分是炎性外痔还是肛周脓肿时，在赵真子家传中称为樱桃痔，“先去痔，次穿孔，服琥珀丸收功”，也就是说， 去掉隆起的包块，发现有肛漏，可以直接切开，相当于现代的低位脓肿切开或自行破溃形成的低位单纯性肛瘘。若没有肛瘘，则是炎性外痔。2.3.2 复杂性肛漏 在赵真子家传中称为菱角痔，包括低位复杂性肛漏和高位复杂性肛漏。“状如菱角，左右皆有三四孔，一孔通肠流脓水”为低位复杂性肛漏。若“年久者
14、，内有附管”为高位复杂性肛漏。其治疗原则是先去痔次穿漏孔。治疗方法是用药钉去管，次穿漏收口，结合口服蜡矾丸，干脓收口。若虚者，口服十全大补汤60贴。另外，雌雄痔也属低位脓肿，破溃后形成低位复杂性肛漏，也称“雌雄漏”4，其特点是溃口在肛门的两侧，即“亦两边相对，但一大一小，肿痛出脓，头小根大为异耳”。治疗采用外敷如圣散6、7次，口服苦参丸以清热解毒，俟痔脱落，再医漏。2.3.3 发生于肛门前位的肛漏 在赵真子家传中称为石榴痔，“生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出脓”。治疗先去痔，次收口，同时口服槐角苦参丸。2.3.4 高位脓肿与肛漏 高位脓肿在赵真子家传中称为核桃痔，其特点是“肛外一边，形如核
15、桃，有孔肿痛流脓”。治疗原则同菱角痔，具体先用药线扎去痔，次穿漏，同时口服蜡矾丸收口。2.3.5 反复发作的肛漏 肛漏反复发作，溃口周围有炎性肉芽组织增生，称为葡萄痔，其特点是“左右如乳头堆起，只痒不痛，遇辛苦出水。或痔有孔出脓”。另为葡萄痔若无孔，不出脓，也可能为外痔。治疗原则同菱角痔，先去痔次穿漏孔。具体方法是用药丁取管以收口，同时口服蜡矾丸以收功。2.4 关于肛管直肠恶性肿瘤 在赵真子家传的24痔中，有锁肛痔、脏痈痔。锁肛痔前已论及。直肠肛管肿瘤合并感染时，称为脏痈痔，其特点是“肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，此终身之疾。”没有提出较好的治疗方法，需采用现代医学的方法。2.
16、5 关于肛乳头纤维瘤 在赵真子家传的24痔中，称为悬胆痔，言其较大如胆囊，表面相对光滑，质韧。其特点是“生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血”。若形态较小，称为“垂珠痔”，疮疡经验全书3形容为“其形垂下如珠也”。治疗方法同内痔。3 八漏的诊治特点 3.1 漏的种类 除痔导致或合并漏外，外科大成认为“漏有八。肾俞漏：生于肾俞穴。瓜瓤漏：形如出水西瓜瓤之类。肾囊漏：漏管通于囊也。缠肠漏：为其漏管盘绕于肛门也。屈曲漏：为其管屈曲不直，难以下药至底也。串臀漏、蜂巢漏二症，若皮硬色黑，必内有重管，虽以挂线，依次穿治，未免多事。通肠漏，唯以此漏，用挂线，易于除根。是以有善恶之分也。再有年老气虚者，虚劳精竭者，脾虚久泻者，皆为不治。”从中可以看出，只有与肛内相通的漏采用挂线的方法。3.2 制砒法 砒在中医外科的外治法中有独特的作用，但其毒性较大
