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1、内经主体诊疗模式及其对中医学的影响_医学论文 1内经的诊疗模式 1.1诊疗模式和主体诊疗模式 所谓诊疗模式,是对一种医学在诊断和 治疗 中主导思想的高度概括,是用精炼的语言对该医学临床思路的扼要表述,并能反映出其学术特色。自古以来,关于中医学的诊疗模式存在多种说法,如治病求本、辨病治疗、辨证论治、察质论治及对症治疗等。在诸诊疗模式中,最重要最常用,且在很大程度上能主导或涵括其它诊疗模式者,称为主体诊疗模式。 诊疗模式不同于医学模式,后者是指一种医学认识和处理疾病的基本观点或出发点,比较抽象和理性,如“生物 . 心理 . 社会”,被认为是 现代 医学模式,而前者则是对一种医学的诊疗 规律 和临床
2、思路的集中表述,比较具体和实际,如前述的“辨病治疗”之类。 1.2审机定治是内经的主体诊疗模式 内经为中医学理论体系奠定了坚实的基础,其诊疗模式当然也不例外。在内经中论述过的众多诊疗原则中,最强调者莫过于“治病必求于本”(素问 . 阴阳应象大论)。这里,“治”兼诊断和治疗二义,“本”指疾病的本质、根源,此处具体指阴阳失调的病机。而素问 . 至真要大论在论及诊治有假象的病例时指出:“必伏其所主而先其所因。”告诫不要被疾病的假象所迷惑,应首先识别其真正的病因病机,然后针对病机而治。该篇还以“有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒”为例,说明若只看到疾病表面的热、寒现象,抓不住其阴虚、阳虚的内在本质,必
3、然误治。正是基于审察病机便是“求”病之“本”这一认识,该篇才反复强调“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属。”对此,元代名医朱震亨曾断言:“考之内经曰治病必求其本,本草曰欲疗病者,先察病机,此审病机之意也。”“此求其病机之说,与夫求其本,其理一也。”1 对于中医学来说,病机就是对疾病本质的高度概括。而“审察病机”,则是透过疾病的现象症状、体征等,去探求疾病的本质病机。可见,内经治病求本的诊疗思想可用“审机定治”一词简明地表述之。 由内经奠基的中医临床工作可分为五个环节或步骤,即四诊、辨证、识机、立法和处方。在中医的诊断过程中,四诊是为辨证收集必要的临床信息(即以症状、体征为主的证候),辨
4、证则是运用中医理论对证候进行思维加工,最后识别病机及病名。而在中医的诊断结论中,病机为主体,病名是次要的。因为确立治疗法则的主要依据是病机而不是病名,因而识机便成了辨证的目的和归宿。内经虽无“辨证”一词,但审察病机(审机)以辨析证候为基本手段,“审机”实已概括了辨证和识机的内涵。中医临证时确定治疗法则的要素虽多,但首要的、根本的依据却是从诊断中获得的病机结论,而处方只不过是落实治则的具体方法和措施。由此观之,中医的诊断主要是对病机的求本诊断,中医的治疗首先是针对病机的求本治疗。而“审机定治”一词则切中肯綮地勾画出了中医学基本诊疗规律和临床思路要领。为此,明代大医张介宾极力推崇内经所述的“病机十
5、九条”:“此正先圣心传,精妙所在,最为吃紧纲领夫病机为入门之道,为跬步之法。”2灵枢 . 本神强调:“五脏不安,必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之也。”所谓审“病形”、知“虚实”,就是辨证识机,简称“审机”;“谨而调之”,是谓针对五脏的虚实病机,分别采取相应的补泻调治法则。这是内经重视并阐述“审机定治”诊疗模式的一个例证。 内经也论及其它诊疗模式。例如,灵枢 . 痈疽用“菱翘饮”治疗“败疵”,属一病一方,乃“辨病治疗”之例;而灵枢 . 根结所谓“刺布衣者深以留之,刺大人者微以徐之,此皆因气剽悍滑疾也,”则是“察质(体质类型)论治”之例。然而,这两种诊疗模式在内经中仅处于次要地位,并在一定
6、程度上从属于“审机定治”。可以断言, 把 “审机定治” 看成是内经倡导的主体诊疗模式是毋庸置疑的。 2“审机定治”对中医学的深远影响 2.1建立了中医学诊治疾病的主导思想 由于内经提出并倡导的治病 求本“审机定治”诊疗模式,概括了中医临床思路的要领,揭示了中医学的基本诊疗规律,能够有效地指导临床实践。两千年来已被历代医家奉为圭臬,成为中医诊治疾病的指导思想和首要原则,即中医学的主体诊疗模式。试举数例为证。东汉医圣张机在伤寒杂病论 . 自序中说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。”这里“见病知源”就是辨证识机之意。伤寒论126 条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可
7、余药,宜抵当丸。”前四句属辨证,“有血(瘀血)”为识机,“下之”谓立法,“抵当丸”是处方。全条证、机、法、方一气呵成,充分体现了审机定治的经旨。 唐代大医孙思邈指出:“夫欲理病,先察其病源,候其病机。”3 强调察候病机是医者临证治病的首务。 金代名医刘完素亦说:“故察病机之要理,施品味之性用,然后明病之本焉。故治病不求其本,无以去深藏之大患。”4 突出了审机和施治之间的因果联系。 明代宿医周子干认为:“见病医病,医家大忌,若见一证即医一证,必然有失;唯见一证而能求其证之所以然,则本可识矣。”5 从正反两方面阐述了“求其证之所以然”,即审机的极端重要性。 当代已故名医岳美中也指出:“见症状要进一
8、步追求疾病的本质,不可仅仅停留在寒热虚实的表面上,务期细密,才能丝丝入扣,恰合病机。”6 要求医生审察病机必须细致、准确,使之同实际病情完全一致,才能获得满意的疗效。 2.2奠定了中医学的主要学术特点和优势 人们谈论得很多的中医学特点是“同病异治”和“异病同治”。然而这正是由审机定治的诊疗原则所决定的。因为同病之所以异治,是因其病机不同,异病之所以同治,是因其病机相同。整体失衡的疾病观和整体调节的治疗观是中医学的另一特点和优势。所谓“整体失衡”,是说人之患病,乃一定病因作用下人体内部及体内外的平衡协调状态遭到破坏,即整体失衡或曰“阴阳失调”的结果。具体可表现为寒热盛衰、邪正虚实、气血津液失常等
9、多种类型,而这些都属于病机的范畴。因此,弄清某一患者现阶段整体失衡的具体内容,就是识别其当前的病机。所谓“整体调节”,就是针对患者的具体病机结论,施以或补或泻,或温或清,或固或通等适宜的治疗法则及相应方药,使患者机体达到新的整体平衡协调,从而恢复健康。可见,中医学整体观念在临床上的落实,亦依赖于审机定治这一诊疗模式的贯彻。 人、病兼治而以治人为本是中医学的又一特色和优势,主要体现在两方面。其一,中医不仅辨病治病(包括中医和西医的病种、病名),更要知人治人。每种疾病虽有自己特定的临床表现、病程经过及诊疗规律,然而医生临床上面对的并非抽象或概念的疾病,而是某一患病的个人。每个患者都是具有精、气、神
10、而能自主活动的生物体,因而病人远比疾病复杂而多变。所以治人重于、难于治病。素问 . 疏五过论之“从容人事,以明经道”和灵枢 . 师传的“便病人”就寓此意。“治人”的重点又在调神。如素问 . 汤液醪醴论告诫:“精神不进,志意不治,故病不可愈。”由于病人精、气、神的状态及变化均可集中反映在经诊断得出的病机结论中,审机定治实为人、病兼治的重要途径和良好形式。其二,治人为本的核心是“因人制宜”的治则,它要求治疗时应充分考虑到病人的年龄、性别、体质类型、职业、爱好、饮食及生活习惯等对病情的影响,而这些影响也程度不等地蕴涵其病机结论之中。例如,幼儿易虚易实,老人气血虚弱滞涩,妇女有余于血而不足于气,体质类
11、型不同者对病邪的易感性和对病性的趋同性亦不同等,这些病理因素全都以一定的形式参与了病机的形成。可以断言,审机定治是构建中医学治人为本特色思想必不可少的基石。 2.3为中医学理论的规范化创造了条件 鉴于中医学的流传和 教育 长期沿袭私相授受的方式,中医理论中不少术语、概念的解释和使用存在着混乱和分歧,这对中医学的现代化 发展 及走向世界极为不利。而审机定治的诊疗模式可为澄清其中一些重要的词语作出贡献。例如,中医常用的“证”或“证候”,即内经所说的“病形”、“病状”,皆指疾病的现象,乃中医诊断的凭证。而治病求本的“本”病机,才是疾病的本质。因此,有些教科书把“证”释为综合病邪、病性、病位等要素的“
12、病理概括”,实即与病机概念等同,这显然混淆了疾病的现象和本质,是不可取的。又如,所谓“辨证论(施)治” 被视为中医学的基本规律和特点而风行一时,然而如前所述,在中医临床过程中,辨证是为识机服务的,病机才是中医诊断的主体和中医治疗的首要依据。而“辨证论治”一词中缺乏关键词“病机”,则诊断既落不到实处,治疗又失去了依据,中医学的基本规律和临床思路便表达不出来。因此,它的文字构成同它所欲表达的内容差距较大,而“审机定治”却能胜任这一任务。 2.4为中医学的现代化发展提示了方向 中医学的 历史 和现状业已证明,审机定治作为中医学的主体诊疗模式,是推动中医学不断进步和发展的强大动力,病机学已成为中医学理
13、论体系中当之无愧的核心。7 目前,中医学正处于现代化及国际化的“前夜”,其发展的突破口便成为中医学界与中西医结合学界关注的焦点。中医学术发展史表明,历代名医成就的取得,各种学术流派的形成,无不来自新的病机观点的创立或原有病机观点的深化。考察中医临床、教学、科研的现状就会看到,病机研究进展缓慢和病机理论的滞后,已成为制约上述诸领域迅速发展的“瓶颈”。用现代科技手段研究中医学的有识之士大多认为,中医学的现代研究应从“证”的实质着手,而这里所谓的“证”是指由某一病机引起并以其命名的证型(证候类型)。如“脾虚证”就是由“脾虚”病机引起的证型,换言之,食少、纳呆、腹胀、泄泻、身倦乏力等一组证候仅是“脾虚
14、证(型)”的外在表现,而“脾虚”这一病机才是其内在实质。因此,从证的实质着手意味着重点研究各种病机的形成、变化机制及其物质基础等。总之,抓住病机研究这个突破口,就能带动整个中医药事业全面、深入的发展。 参考 文献 1朱震亨. 丹溪心法. 上海:上海 科学 技术出版社,1959.912 2张介宾. 类经. 北京:人民卫生出版社,1964.369 3孙思邈. 备急千金要方. 北京:人民卫生出版社影印本,1955.3 4刘完素. 素问病机气宜保命集. 见:金元四大医学家名著集成. 北京: 中国 中医药出版社,1995.116 5周子干. 慎斋遗书. 南京:江苏科学技术出版社,1987.3536 6中国中医研究院主编. 岳美中论医集. 北京:人民卫生出版社,1978.24 7成肇智,李咸荣. 病机学是中医学理论体系的核心. 中国医药学报,1994,9 (5):58