子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及安全性研究进展_医学论文 子宫动脉栓塞（Uterine Artery Embolization，UAE）最早于1979年为 治疗 产后出血而运用于妇产科［1］1995年UAE首次被确认为可替代子宫肌瘤切除的方法之一［2］近十年来这一疗法在全世界许多国家都得以应用，关于它的临床疗效、副反应及并发症的报道不断增多目前普遍认为：UAE是一种较简单、安全、有效的治疗子宫肌瘤的方法，但同时人们也越来越认识到UAE并非绝对安全的方法 1 临床疗效 UAE的临床近期疗效报道较多据可查 文献 ，参与患者数最多的是加拿大安大略省7家大学附属 医院 和1家社区医院共同进行的前瞻性、非随机、单因素的临床实验［3］，共有538例患者进行了双侧子宫动脉栓塞术，随访3个月，平均子宫缩小35%，主要肌瘤体积缩小42%；明显的症状改善如下：月经过多83%，痛经77%，尿频、尿急86％平均月经经期由7.6天缩至5.4天而Alonso等［4］则是对85例UAE治疗的患者随访1年：子宫体积缩小51%，主要肌瘤缩小65%随着UAE的广泛运用，关于其失败率及复发率的报道也日渐增多Alonso等［4］报道85例患者随访一年半的失败率为12.5%，共有10例患者，其中手术中的技术性失败1例，子宫内膜癌1例，子宫内膜异位症1例，子宫旁肌瘤1例，巨大浆膜下肌瘤1例，复发5例（新生肌壁间肌瘤1例，新生黏膜下肌瘤3例，原肌瘤长大1例），复发率为5.88%。
而Marret等［5］报道的85例UAE患者短期失败率为7.06%，共6例：技术性失败1例，伴子宫内膜异位症2例，伴子宫内膜癌1例，巨大浆膜下肌瘤2例；2年后晚期失败/复发率为10％，共8例：原肌瘤增大1例，新生肌瘤7例 子宫及肌瘤的大小对临床疗效的影响尚存在争论McLucas等［6］研究了300例因子宫肌瘤行UAE的患者，发现直径>8.7cm的肌瘤失败率较高，肌瘤每增加1cm，失败率上升10％但Bradley等［7］则报道了8例巨大子宫肌瘤行UAE治疗的良好疗效：平均子宫大小由术前1390cm3减小至510cm3，最明显的1例是术后3个月由原24周大小缩至10周大小在可查文献中最大的栓塞子宫是Worthington-Kirsch等［8］报道的7kg子宫，但因严重的手术副反应-腹痛于术后12天行子宫切除术 子宫肌瘤位置对临床疗效的影响亦无定论，分析文献可以看出浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤失败率较高［5］，原因一是体积缩小不明显，另一是坏死肌瘤易引起盆腔感染；黏膜下肌瘤疗效较好［9］，但易引起宫内感染，应及时经阴道、宫腔镜予以切除［10，11］ 2 副作用及并发症 随着UAE的开展和应用，副作用及并发症的报道日渐增多，人们认识到其并非绝对安全的方法。
2.1 副作用 栓塞后综合征为UAE术中、术后最常见的副作用，它包括腹部疼痛、发热、恶心、呕吐、厌食等分析原因可能有［12］：(1)子宫动脉栓塞后缺血、缺氧致盆腔疼痛和继发性痛性痉挛，迷走神经功能亢进引起反射性恶心、呕吐；(2)应用阿片类药物镇痛导致恶心、呕吐；(3)发热可能是肌瘤梗塞与坏死，不一定是感染 疼痛是UAE最突出的反应，发生率几乎100%在Pron等［13］报道555例UAE大宗实验中73%的并发症与疼痛相关术后镇痛是UAE能否持续 发展 的一个主要论题Worthington-Kirsch等［14］认为UAE后的疼痛在时间上有一致的模式：在术后2h疼痛逐渐加剧，然后出现数小时的平台期，之后迅速下降至低水平，2～3天内消失，1周可恢复镇痛的方法亦在不断改进［12］：开始是采用口服非甾体类抗炎药或肌注阿片类镇痛药，但难以维持有效镇痛药物浓度，亦不符合临床药代动力学的给药原则，之后是采用病人静脉自控镇痛（PCA）或动脉利多卡因的镇痛方法，但亦有利多卡因致血管痉挛的报道［15］，现硬膜外PCA在围介入治疗期应用得到较好评价 2.2 并发症 2.2.1 感染 在报道的文献中UAE术后的感染有：盆腔感染、宫内感染（包括肌瘤感染）及附件感染［10，11，16～18］，严重的需行子宫全切术及附件切除术才能保全生命，已有因感染致败血症死亡的病例［19］。
Nikolic等［16］报道了1例术前子宫肌瘤伴输卵管积水，术后出现输卵管积脓，后行子宫和附件切除术Huang等［11］则报道了1例UAE治疗后出现败血症、局灶性囊性坏死及脓性腺肌瘤经阴道不全排出Payne等［17］报道了2例患者因盆腔感染，引起小肠与子宫粘连而导致小肠梗阻，后亦行子宫切除术在Honda［10］报道的450余例行UAE的患者中感染的发生率为3.6％Mehta［20］则统计了42例UAE手术患者的术后再入院率为17％（7/42），时间为1～29周，而7例患者均因感染入院，均予静脉抗炎，6例有效，1例行子宫切除Mehta还指出感染可发生在UAE数月之后，故应加强术后随访一般认为及时地运用抗生素，尽早去除坏死肌瘤（经阴道、宫腔镜）是保留子宫的一个有效的方法［10，11］ 2.2.2 非靶血管误栓导致周围器官缺血性坏死 目前文献已报道的有输尿管梗阻坏死，膀胱坏死引起膀胱子宫瘘，阴道穹隆坏死引起膀胱阴道瘘，小阴唇坏死和臀部皮肤软组织坏死，下肢麻木、感觉障碍和会阴严重水肿究其原因，陈晓明等［21］认为有2种：(1)技术原因，导管尖端未能超选择插管避开这些非靶血管，因而直接导致了误栓。
故若没有把握确信已避开非子宫动脉分支时，应使用可吸收性明胶海绵颗粒（而非PVA或碘油－平阳霉素乳剂），因其不仅对子宫肌瘤同样可以起到有效的治疗作用，而且不至于引起周围器官缺血坏死2)非技术原因，又分2种：①栓塞剂反流进入了非靶血管，应对措施为一定要注意缓慢、间隙地注射栓塞剂；②子宫动脉末梢与非靶血管之间有 交通 支，故栓塞剂直径不能太小（具体多大有待进一步研究） 2.2.3 对月经、卵巢功能的影响 无论患者还是妇产科大夫均十分关心这个问题，但到目前为止仍存在争论Tropeano等［22］报道了20例 规律 月经、年龄33～39岁的妇女因子宫肌瘤进行的UAE手术，在手术前及术后3、6、12个月监测激素水平、行超声检查，结果显示UAE对卵巢保留无明显近期、中期影响在2002年Ahmad等［23］的报道中亦得出相同的结论，但他们研究的患者年龄均相对较轻(<40岁)Spies等［24］认为UAE后年轻患者卵巢功能无变化，但年龄＞45岁的患者UAE术后约15%FSH明显升高至围绝经水平并造成闭经在安大略省大宗研究［3］中亦显示闭经发生率与年龄明显相关，40岁以下为3%，≥50岁为41%人们亦对UAE后可能造成卵巢功能衰竭的原因作了研究，Razavi等［25］前瞻性地评估了76例UAE患者子宫动脉和卵巢动脉之间的吻合支情况，发现46%患者两者间有联系，7.9%的妇女有双侧的吻合支，这就成了卵巢栓塞和早绝经的高危因素。
Payne等［26］则在1例UAE后急诊行子宫切除术的卵巢动静脉中发现了栓塞剂，由此推测栓塞剂可通过子宫、卵巢动脉间的吻合支流入卵巢动脉，从而栓塞卵巢，缺血性损伤导致了卵巢功能的下降或衰竭因为这些吻合支可能存在，陈晓明［21］认为在行UAE前的子宫动脉造影时，如发现卵巢动脉显影，应尽可能选择大颗粒的栓塞剂或直接使用明胶海绵，栓塞剂量也要适当减少，并应在透视下注射栓塞剂，尽量缓慢用力、间歇注射，如此可能会在一定程度上减少栓塞剂误流入卵巢动脉 UAE术后出现闭经的另一个原因是子宫内膜萎缩及宫腔粘连Tropeano等［27］报道了1例44岁的妇女UAE后引起持续闭经，但激素水平和卵巢超声手术前后无变化，宫腔镜及组织活检证实为子宫内膜萎缩Honda等［10］则报道了7例希望生育的患者UAE术后的宫腔镜评估有4例宫腔粘连其原因可能为感染，有待进一步研究 2.2.4 对妊娠的影响 在 文献 中UAE后成功足月妊娠时有报道， 总结 UAE对妊娠的影响可分为两个方面：(1)术后能否妊娠随着UAE术后并发症报道的增多，这中间有许多是可能导致不孕症的，如术后盆腔感染、宫腔粘连、子宫内膜萎缩，残留的肌瘤纤维碎片引起月经失调和不孕［28］以及卵巢非靶器官栓塞后闭经、早衰。
2)妊娠及分娩过程是否顺利研究认为UAE后妊娠尚存在较多并发症Goldberg等［29］分析了50例已报道的UAE后妊娠病例， 自然 流产22%，先露异常17%，胎儿小于孕龄7%，早产28%，剖宫产58%，产后出血13%目前对是否向希望生育的肌瘤患者推荐UAE尚无定论，但一般均认为必须告知患者手术后可能有的并发症 综上所述，UAE作为一种新的子宫肌瘤 治疗 技术，具有高效、微创、可保留子宫、住院及恢复时间短、效价比高等优点，尤其是保留了子宫的完整性，消除了一些患者对腹腔手术的惧怕和对未来生活质量的担忧，为希望生育的子宫肌瘤患者提供了一种可能，故UAE有一定的应用前景但目前UAE应用时间仍短，中长期疗效及并发症的观察缺乏，如何改进技术，减少并发症，如何合理地选择适应证，并制定规范化的治疗方案是UAE技术今后所面临的问题通过本次的文献学习，我们对UAE的适应证及禁忌证提出自己的看法，与同道们共同探讨：(1)UAE的主要适应证：①育龄期或绝经期前的子宫肌瘤，伴经血量多、占位压迫症状者；②非手术治疗无效或复发者；③要求保留子宫不愿手术者2)主要禁忌证：①各种感染的急性炎症期，盆腔及阴道的慢性炎症期；②妊娠或可疑妊娠者；③子宫脱垂、张力性尿失禁者；④浆膜下带蒂肌瘤及阔韧带肌瘤者；⑤疑有子宫肌瘤恶变、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢肿瘤者；⑥严重盆腔动脉畸形者；⑦心、肝、肾等重要脏器功能障碍或凝血机制障碍者；⑧造影剂过敏者。
3)相对禁忌证：①肌壁间肌瘤直径>8cm者，此类患者肌瘤缩小不明显，术后疼痛剧烈，失败率高；②黏膜下肌瘤直径>5cm者，此类患者术后易发生嵌顿及宫腔感染；③有生育要求的患者应慎重处理，目前尚无足够的证据说明UAE对希望保留生育能力的妇女是安全的，妊娠相关的问题尚在研究中；④高龄患者 【 参考 文献】 1 Heaston DK，Mineau DE，Brown BJ，et al.Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation.AJR Am J Roentgenol， 1979，133：152-154. 2 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet， 1995，346：671-672. 3 Pron G，Bennett J，Common A，et al.The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial.Part 2.Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids.Fertil Steril，2003，79：120-127. 4 Alonso AM，Marret H，Herbreteau D，et al.Prospective clinical and sonographic assessment of uterine artery embolization as the treatment of symptom。