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1、 福建医科大学附属协和医院急诊福建医科大学附属协和医院急诊(jzhn)(jzhn)外科外科 魏魏 永永腹部腹部(f b)(f b)(f b)(f b)闭合性损伤规范化治闭合性损伤规范化治疗疗第一页，共七十九页。概概 述述v腹部损伤分类：腹部开放性损伤和腹部损伤分类：腹部开放性损伤和腹部闭合性损伤。腹部闭合性损伤。v腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故闭合性损伤更具有重要的临床意义更具有重要的临床意义v病因：常系坠落、碰
2、撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所病因：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致致(su zh)(su zh)。v多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%1020%。v绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。v趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。率、死亡率明显上升。 早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。早期正确的诊断和及时处理是
3、降低腹部损伤死亡的关键。早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。 腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第二页，共七十九页。腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤腹部腹部(f b)(f b)解剖解剖第三页，共七十九页。腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤腹部腹部 闭合性损伤闭合性损伤 实质性器官实质性器官：（：（肝、肝、脾、胰等）组织结脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰富、构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受位置比较固定，受伤后易发生破裂并伤后易发生破裂并引起内出血。引起内出血。 空腔脏器空腔脏器：（：（胃、肠、胃、肠、胆囊、膀胱等）在充胆囊、膀胱等）在充盈状态下损伤易发生盈状态下损伤易
4、发生破裂并引起腹膜炎。破裂并引起腹膜炎。 第四页，共七十九页。腹部闭合伤中各脏器腹部闭合伤中各脏器(zn q)(zn q)(zn q)(zn q)受伤机率受伤机率 脏器(zn q)(zn q) 百分率 脾 26.2% 肾 24.2% 肠 16.2% 肝 15.6% 系膜 2.5% 胰 1.4% 膈 1.1%第五页，共七十九页。v1.腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。v2.实质脏器破裂主要表现是内出血，表现面色苍白、脉搏加快，严重时可出现失血性休克，除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜炎刺激征并不严重。v3.空腔脏器破裂主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血
5、(u xu)等胃肠道症状，有时可有气腹征。临床表现腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第六页，共七十九页。诊断(zhndun)v有无内脏损伤v什么性质的脏器受到损伤v是否(sh fu)有多发损伤v诊断遇道困难怎么办第七页，共七十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)v一、有无内脏损伤一、有无内脏损伤v1 1、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、伤情、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤到就诊的伤情变化和就诊前的急救处理。受伤到就诊的伤情变化和就诊前的急救处理。v2 2、重视全身情况观察：包括脉搏、呼吸、体温和血压的测定，、重视全身情况观察：包括脉搏、呼吸
6、、体温和血压的测定，注意有无休克征象。注意有无休克征象。v3 3、全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的、全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有移动性浊音程度和范围，是否有移动性浊音(zhuyn)(zhuyn)，肠蠕动是否减弱，直肠，肠蠕动是否减弱，直肠指检是否阳性等等。指检是否阳性等等。v4 4、必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白和血红细胞比容、必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白和血红细胞比容下降，表示有大量出血。血淀粉酶或尿淀粉升高提示胰腺损下降，表示有大量出血。血淀粉酶或尿淀粉升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，血尿是泌尿系损伤的重要标志。伤或
7、胃肠道穿孔，血尿是泌尿系损伤的重要标志。第八页，共七十九页。 检查发现下列情况之一应考虑腹内脏器损伤(snshng)：早期出现休克征象者（尤其是失血性休克）。有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状。有明显腹膜炎刺激征者。有气腹表现者。腹部出现移动性浊音者。有便血、呕血或血尿者。直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤诊断诊断(zhndun)(zhndun)第九页，共七十九页。v二、什么脏器损伤二、什么脏器损伤(snshng)(snshng)：v1.1.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损
8、伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，确定损伤哪段胃肠道。和程度，确定损伤哪段胃肠道。v2.2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提示泌尿系损伤。示泌尿系损伤。v3.3.有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，肝脾破裂多见。上腹脏器损伤，肝脾破裂多见。v4.4.有下位肋骨骨折，提示肝脾破裂的可能。有下位肋骨骨折，提示肝脾破裂的可能。v5.5.有骨盆骨折，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。有骨盆骨折，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。诊断诊断(zhn
9、dun)(zhndun)第十页，共七十九页。v三三. .是否多发性损伤：是否多发性损伤：v1.1.腹部某一脏器有多处破裂腹部某一脏器有多处破裂v2.2.腹部脏器一个腹部脏器一个(y )(y )以上脏器受到损伤以上脏器受到损伤v3.3.除腹部以外的合并损伤除腹部以外的合并损伤v4.4.腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器诊断诊断(zhndun)(zhndun)第十一页，共七十九页。v四四. .诊断诊断(zhndun)(zhndun)遇到困难怎么办，以上检查和分析遇到困难怎么办，以上检查和分析未能明确诊断未能明确诊断(zhndun)(zhndun)时，可采取辅助检查：时，可采取辅助检查
10、：1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺(chunc)和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查诊断诊断(zhndun)(zhndun)第十二页，共七十九页。气腹(q f)X光表现第十三页，共七十九页。腹腔镜探查(tn ch)第十四页，共七十九页。主要辅助诊断(zhndun)方法1诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，简单易行、安全、阳性率高的方法。2CT检查：对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值，CT影像比B超更为精确。 3B型超声：可探测某些实质性内脏的外形和大小，并测得腹腔内是否积液，损伤所致肝脾实质内血肿的存在和演变。腹部腹部(f
11、b)闭合性损伤闭合性损伤第十五页，共七十九页。主要辅助(fzh)诊断方法4X线检查：胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹腔内积液及一线脏器大小、形态改变。5腹腔动脉造影：能显示腹腔受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。6腹腔镜检查：对早腹腔镜检查：对早期诊断及鉴别诊断期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。或治疗有较高价值。腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第十六页，共七十九页。诊断性腹腔(fqing)穿刺v诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上(yshng)(yshng)v禁忌证禁忌证: :严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、严重腹胀、大月份妊娠、
12、腹腔广泛粘连、不合作不合作v避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾肝脾v穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤第十七页，共七十九页。诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有(hn yu)肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。 B、显微镜下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi单位。 D、灌洗液中发现有细菌。第十八页，共七十九页。腹腔穿刺(chunc) 腹腔灌洗第十九页，共七十九页。治疗(zhlio)v非手术治疗 1.诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。 2.通过上
13、述(shngsh)各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第二十页，共七十九页。严密严密严密严密(ynm)(ynm)(ynm)(ynm)地观察：地观察：地观察：地观察：监测呼吸、脉率和血压；监测呼吸、脉率和血压；监测呼吸、脉率和血压；监测呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；围的改变；围的改变；围的改变；动态监测血常规，了解红
14、细胞数、血红蛋白、血细胞动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数比容和白细胞计数比容和白细胞计数比容和白细胞计数(j sh)(j sh)(j sh)(j sh)的变化；的变化；的变化；的变化；必要时复查必要时复查必要时复查必要时复查B B B B超；超；超；超；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行行行行CTCTCTCT、血管造影等检查
15、。、血管造影等检查。、血管造影等检查。、血管造影等检查。腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第二十一页，共七十九页。非手术治疗措施非手术治疗措施非手术治疗措施非手术治疗措施(cush)(cush)(cush)(cush) 禁动、禁用止痛剂应用(yngyng)(yngyng)广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时营养支持： 输血补液，防治休克：腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第二十二页，共七十九页。手术手术手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗治疗治疗治疗适应征：v已确定腹腔内脏器破裂(pli)(pli)者v对
16、于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤v在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术 腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第二十三页，共七十九页。剖腹剖腹剖腹剖腹(pu f)(pu f)(pu f)(pu f)探查指征：探查指征：探查指征：探查指征：v（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少(jinsho)、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；（8）胃肠出血不易控制者 ；腹部腹部(f b)闭合性损伤闭合性损伤第二十四页，共七十九页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)原则原则（1 1 1 1） 选择合适的麻醉；选择合适的麻醉；选择合适的麻醉；选择合适的麻醉；（2 2 2 2） 选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口；（3 3
