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1、第二章第二章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病(jbng)(jbng)病人的护理病人的护理第十三节第十三节 呼吸衰竭呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸窘迫综合征第一页，共六十四页。一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭第二页，共六十四页。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy) 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍(zhng i)(zhng i)， 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。第三页，共六十四页。（一）病因（一）病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发病
2、机制与发病机制第四页，共六十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜(xingm)病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 如COPD、气管支气管炎症、痉挛(jn lun)、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和COCO2 2潴留最常见的病因第五页，共六十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓(xingku)胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，
3、引起肺泡减少、有效弥散(msn)面积减少、肺顺应性减低，通气/血流比例失调，导致缺氧或合并COCO2 2潴留第六页，共六十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)1.呼吸道阻塞性疾病(jbng)2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分(b fen)静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。第七页，共六十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统(shnjngxtng)及呼吸肌肉疾病 胸廓(
4、xingku)外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓(xingku)活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。第八页，共六十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变(bngbin)3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气(tng q)不足。第九页，共六十四页。发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制1. 低氧和高碳酸(tn su
5、n)血症的发生机制2. 低氧和高碳酸(tn sun)血症对机体的影响第十页，共六十四页。（二）分类二）分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)1. 1. 按血气分（1 1）型呼衰，缺氧: :PaOPaO2 260mmHg60mmHg（2 2）型呼衰，缺OO2 2伴COCO2 2潴留：（PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg ），单纯通气不足，缺OO2 2和COCO2 2潴留是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重2. 2. 按病程分：急性/ /慢性3. 3. 按发病机制分：泵衰竭（神经(shnjng)(shnjng)肌肉病变）/ /肺衰竭（呼吸器官病变引
6、起）第二十六页，共六十四页。（1 1）呼吸困难）呼吸困难： 最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重严重(y(y nzhnzh ng)ng)时呼吸浅快、点时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。（三）临床表现（三）临床表现第二十七页，共六十四页。（2 2）发绀）发绀： 是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧发绀主要取决于缺氧的程度的程度(ch(ch ngdng
7、d ) )，也受血红蛋白、皮肤色素及，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。发绀的主要原因是心功能状态的影响。发绀的主要原因是血液血液中还原血红蛋白增多中还原血红蛋白增多。第二十八页，共六十四页。口唇及指甲口唇及指甲(zh jia)(zh jia)发绀发绀第二十九页，共六十四页。（3 3）精神）精神(jngsh(jngsh n)n)神经症状神经症状 轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒）CO2潴留加重 抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）第三十
8、页，共六十四页。（4 4）循环系统症状）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高(shn o)；多数病人出现心动过速心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛搏动性头痛。 第三十一页，共六十四页。（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重严重(y(y nzhnzh ng)ng)呼吸衰竭时可出现呼吸衰竭时可出现上消化道出血上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及症状，少数出现休克及DICDIC等。等。第三十二页，共六十
9、四页。 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分(b fen)病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失等。第三十三页，共六十四页。（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)v血气分析(fnx)nPaO250mmHg，pH 正常或降低 v影像学检查分析呼衰的原因 nX线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描v其他检查n肺功能检查、纤维支气管镜检查诊断呼吸衰竭最主要(zhyo)的依据第三十四页，共六十四页。（五）诊断（五）诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun
10、)(zhndun)要点要点v有导致呼吸衰竭的病因或诱因v低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现v动脉血气分析n条件：在海平面大气压下，静息状态呼吸(hx)空气时 n诊断标准： PaO250mmHgv排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等第三十五页，共六十四页。（六）治疗（六）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)要点要点1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.2.氧疗氧疗3.3.增加通气量，减少增加通气量，减少COCO2 2潴留潴留4.4.控制感染，积极治疗原发病控制感染，积极治疗原发病5.5.纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghn
11、g)紊乱紊乱6.6.病因治疗病因治疗7.7.重要脏器功能的监测与支持重要脏器功能的监测与支持 是最基本最重要的治疗(zhlio)措施第三十六页，共六十四页。1.1.保持保持(boch)(boch)(boch)(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅v清除呼吸道分泌物及异物 v昏迷病人用仰头提颏法打开气道v缓解支气管痉挛(jn lun)：支气管舒张药 v建立人工气道 第三十七页，共六十四页。2.2.氧疗氧疗v急性呼吸衰竭的氧疗原则n在保证PaO2迅速提高(t go)到60 mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 vI 型呼吸衰竭n高浓度吸氧，FiO2 35vII 型呼吸衰竭n低浓度持续吸
12、氧, FiO2 35第三十八页，共六十四页。二、急性二、急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征第三十九页，共六十四页。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)vARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性(jxng)、进行性呼吸衰竭，是急性肺损伤(ALI)的严重阶段。v临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成v病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调第四十页，共六十四页。（一）病因（一）病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发
13、病机制与发病机制1. 病因及危险因素（1）肺内因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：如重症肺炎（2）肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物(yow)或麻醉品中毒等 第四十一页，共六十四页。损伤损伤(snshng)(snshng)因素因素中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞粒细胞聚集、激活聚集、激活氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶 炎性介质炎性介质(jizh)(jizh) 抗炎介质抗炎介质抗炎性激素抗炎性激素 巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应全身炎症反全身炎
14、症反应综合征应综合征 2、发病机制第四十二页，共六十四页。（二）临床表现（二）临床表现常在受到发病因素攻击后1248小时内发生 1、原发病表现：败血症、误吸、创伤(chungshng)2、最早出现呼吸加快，并呈进行性呼吸困难、发绀等。3、体征n早期：无或少量细湿啰音n后期：水泡音及管状呼吸音 第四十三页，共六十四页。（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)1.X线胸片 ：斑片状浸润阴影，有时称“白肺”2.动脉血气分析 n n典型表现：低典型表现：低PaOPaO2 2、低、低PaCOPaCO2 2、高、高pHpH值值n n呼吸(h(h
15、x x ) )空气时， PaO260mmHgn氧合指数（ PaO2 / FiO2）200是诊断(zhndun)ARDS的必备条件！第四十四页，共六十四页。（四）诊断（四）诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)要点要点1.有ALI和（或）ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症，氧合指数300时为ALI，200时为ARDS4.胸部(xin b)X线检查显示两肺浸润阴影5.PCWP（肺动脉楔压）18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿 第四十六页，共六十四页。（五）治疗（五）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)要点要点
16、1.治疗原发病 2.氧疗 3.机械通气 4.液体管理 5.营养支持与监护(jinh) 6.其他治疗 原则原则(yunz)(yunz)： 面罩给氧面罩给氧 高浓度：高浓度：FiOFiO2 250%50% 迅速纠正缺氧是抢救迅速纠正缺氧是抢救ARDSARDS最重要的措施最重要的措施原则：原则： 早期：高浓度氧疗无效时早期：高浓度氧疗无效时 肺保护性通气肺保护性通气 小潮气量小潮气量加用加用PEEP PEEP 第四十七页，共六十四页。（五）治疗（五）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)要点要点原则：原则： 以较低循环容量维持以较低循环容量维持(wich)(wich)有效循环有效循环 早期不输胶体液早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器加用微过滤器 原则：原则： 补充补充(bchng)(bchng)足够的营养，胃肠营足够的营养，胃肠营养养 严密监测呼吸、循环、水、电解质、严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等酸碱平衡等 糖皮质激素、表面活性物质替糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮代治疗、吸入一氧化氮1.治疗原发病
