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1、消化内镜中心1美国肠镜检查传播超级细菌！ 美国数名患者在加利福尼亚州一家教学医院接受肠镜检查后出现严重不适症状，随后被确诊感染一种抗药性极强的“超级细菌”。 截至2月月20日，日，7名确诊患者中，已有名确诊患者中，已有2人死亡、人死亡、5人仍在接受救治；人仍在接受救治；另有另有179人面临感染风险。人面临感染风险。 一些人怀疑，这批内镜结构复杂、难以清洗，可能未经严格消毒，导致患者感染“超级细菌”。 这些患者都曾在美国加州洛杉矶的加利福尼亚大学罗纳德里根医里根医学中心接受肠镜检查，时间跨度为学中心接受肠镜检查，时间跨度为2014年年10月月3日至日至2015年年1月月28日。日。 2内镜感染风
2、险：内镜感染风险： NO.3病毒：病毒：HBVHBV和和HCVHCV、HIV HIV 、H5N1、SARS细菌：细菌：细菌：细菌：幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、铜绿假单胞铜绿假单胞菌、分枝杆菌、葡萄球菌菌、分枝杆菌、葡萄球菌属、属、肠道细菌、肠道细菌、真菌真菌、沙门氏菌沙门氏菌朊毒体朊毒体（克（克- -雅病病原体雅病病原体） CJD内镜诊疗过程内镜诊疗过程内镜诊疗过程内镜诊疗过程可能传播的可能传播的可能传播的可能传播的病原体病原体病原体病原体3内镜感染风险：内镜感染风险： NO.3有机物、有机物、酸碱性、酸碱性、表面活性剂等表面活性剂等大部分消毒剂大部分消毒剂都会受其干扰都会受其干扰! !内镜消毒过
3、程内镜消毒过程内镜消毒过程内镜消毒过程易受多种干扰易受多种干扰易受多种干扰易受多种干扰因素干扰因素干扰因素干扰因素干扰! ! ! !金属离子、金属离子、 化学药物、化学药物、漂洗水质、漂洗水质、高压气体、高压气体、温度光线等。温度光线等。4内镜感染风险：内镜感染风险： NO.3膜内细膜内细菌菌比比浮游菌抗药性强浮游菌抗药性强10001000倍以上倍以上! !65%65%以上的以上的医院感染由细医院感染由细菌生物膜引起菌生物膜引起! !细菌生物膜细菌生物膜无处不在无处不在! !内镜使用过程内镜使用过程内镜使用过程内镜使用过程较易形成较易形成较易形成较易形成细菌生物膜细菌生物膜细菌生物膜细菌生物膜
4、5内镜感染风险：内镜感染风险： NO.3戊二醛戊二醛戊二醛戊二醛耐耐耐耐药菌株药菌株药菌株药菌株：分枝杆菌分枝杆菌( (龟型分枝杆菌、人结核杆菌等龟型分枝杆菌、人结核杆菌等););铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单、荧光假单胞菌、幽门螺杆菌、胞菌、幽门螺杆菌、大肠埃希大肠埃希杆菌、杆菌、消毒剂耐药消毒剂耐药已成为医院感染已成为医院感染重大风险重大风险! !内镜常用消毒剂内镜常用消毒剂内镜常用消毒剂内镜常用消毒剂已形成众多已形成众多已形成众多已形成众多耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌! ! ! !含氯消毒剂含氯消毒剂含氯消毒剂含氯消毒剂耐耐耐耐药菌株药菌株药菌株药菌株：克雷伯杆菌克雷伯杆菌、分枝杆菌分枝
5、杆菌金黄色葡萄球菌、腐生葡金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、萄球菌、表皮葡萄球菌、产碱假单胞菌产碱假单胞菌, ,肠球菌肠球菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6细菌生物膜风险细菌生物膜风险 内镜消毒第一大风险：内镜消毒第一大风险：7膜内细菌比浮游菌抗药性强达膜内细菌比浮游菌抗药性强达10001000倍以上倍以上! !65%65%以上的医院感染由细菌生物膜引起以上的医院感染由细菌生物膜引起! !8细菌生物膜细菌生物膜细菌生物膜细菌生物膜细菌生物膜细菌生物膜（bacterial biofilmbacterial biofilm）： 吸附于接触表面的细菌及其分泌的聚合多糖基质（EPS）所构成集合体
6、，是通过细菌繁殖和新细菌的加入形成微生物繁殖体，微生物繁殖体，并被包裹在细胞外聚合多糖基质（EPS）中，表面形成一层保护膜，并牢固附着在物体表面，能一定程度的抵抗清洗剂和消毒剂的作用。 在细菌生物膜集合体中，每个细菌个体有基因的交换传递、有整体基因的调控、有分工协作形成抗力、甚至有营养及代谢物质运输通道，因此，细菌生物膜是微生物一物复杂的生命存在与活动形生命存在与活动形式，式，是导致医院感染甚至是严重的医院感染的重要因素。医院感染的重要因素。9细菌生物膜细菌生物膜细菌细菌细菌细菌生物膜的形成：生物膜的形成：生物膜的形成：生物膜的形成： 生物膜的形成依赖于载体载体，载体可以是惰性的,也可以是无生
7、命的物质或活体组织。医疗器械上的细菌生物膜基本上是以细菌自身分泌的细胞外聚合物-聚合多糖基质(EPS)为载体 ,EPS以多层粘性物将每一个细菌包裹起来,给细菌生物膜提供结构支撑,使之不受水流,洗涤剂及消毒剂的影响。 10电子显微镜扫描显示：内窥镜送气内窥镜送气/ /水管道表面的水管道表面的细菌细菌生物膜生物膜。电子显微镜扫描显示：被生物膜所覆盖的被生物膜所覆盖的 正常生长正常生长繁殖的繁殖的细菌，它们能逃脱高细菌，它们能逃脱高水平消毒和灭菌水平消毒和灭菌。细菌生物膜细菌生物膜11一条崭新的内镜活检管道表面一条崭新的内镜活检管道表面 4m300300次检查之后内镜活检管道内部表面次检查之后内镜活
8、检管道内部表面( (低倍镜下的图像低倍镜下的图像) )20m4m300300次检查之后内镜活检管道内部表面次检查之后内镜活检管道内部表面( (高高倍镜下的图像倍镜下的图像) )4m600600次检查之后内镜活检管道内部表面次检查之后内镜活检管道内部表面12细菌生物膜细菌生物膜 细菌细菌细菌细菌生物膜生物膜生物膜生物膜的存在：的存在：的存在：的存在： 细菌生物膜可在多种物体表面形成，如活体组织、留置型医疗器械,内镜腔道,中心静脉道管,宫内避孕器,人工关节,心脏起博器等。医疗环境物体表面、工业用水、生活及饮用水管道、天然水系、人体隐形眼镜等都可能存在细菌生物膜。细菌生物膜的耐药：细菌生物膜的耐药：
9、细菌生物膜的耐药：细菌生物膜的耐药： 生物膜内的细菌比浮游状态的细菌的抗药性强达抗药性强达10001000倍以上倍以上。 其对消毒剂及抗生素的“渗透限制”能力极强。13 医疗器械如内镜腔道尤其是被刮伤的器械表面、内镜腔道等易形 成牢固的细菌生物膜。 随着生物膜的成熟,一般清洗剂难以清除生物膜，膜内微生物对 杀菌剂及抗生素的抵抗力可以增加抵抗力可以增加10001000倍。倍。 膜内细菌不断生长繁殖，数量增至一定程度，可破膜而出，可破膜而出， 从而引发感染。 膜内细菌在经受杀菌剂部分死亡过程中,还可能存留内毒素存留内毒素于膜 中,并可能带入人体循环中(美国软式胃肠内镜再处理的感染控 制标准中描述)
10、 细菌生物膜的形成是医疗器械清洗消毒的巨大难题和风险。 研究证明:65%以上的医院感染由细菌生物膜引起。细菌生物膜在器械消毒中的风险细菌生物膜在器械消毒中的风险 14对策！对策！细菌生物膜风险：细菌生物膜风险：15科学选择医用清洗剂科学选择医用清洗剂建立清洗预消毒过程建立清洗预消毒过程避免活菌形成生物膜避免活菌形成生物膜16 多种生物酶的联合作用形成高效有机物有机物分解功能；分解功能； 无泡或低泡非离子表面活性剂的高效有机物清除有机物清除功能；功能； 有效杀灭微生物的清洗预消毒功能清洗预消毒功能； 生物膜的聚合多糖基质EPSEPS裂解功能；裂解功能； 对内镜的缓蚀缓蚀阻垢阻垢功能；功能； 无毒
11、、无刺激、无腐蚀无毒、无刺激、无腐蚀安全性能；安全性能； 溶剂溶剂体系稳定、无溶剂挥发的体系稳定、无溶剂挥发的稳定性能；稳定性能； 无腐蚀、无损伤的无腐蚀、无损伤的材质兼容性能。材质兼容性能。理想的内镜清洗剂应有功能理想的内镜清洗剂应有功能17经调查，未遵守指南的类型中手工处理的问题最多手工处理57%没有刷洗所有的通道和零件55%没有采用强制通风干燥16%对消毒剂冲洗后，省略了空气吹扫的步骤14%没有用酒精冲洗10%省略了最后的擦拭步骤18 手工清洗是去除生物负荷的第一步，也是最重手工清洗是去除生物负荷的第一步，也是最重要的一步。要的一步。缺乏或不规范的手工清洗极易造成污染物的残留，该步骤后余
12、下的生物膜和残留物会干扰化学消毒因子的穿透，干扰化学消毒因子的穿透，影响高水平消毒操作发挥作用。19功能强化型消毒剂功能强化型消毒剂： 高效消毒功能；高效消毒功能； 抗抗有机物有机物干扰功能，干扰功能， 高效高效渗透消毒能力渗透消毒能力； EPS EPS溶解或裂解功能；溶解或裂解功能； 抗消毒剂耐药抗消毒剂耐药功能功能。有效清除细菌生物膜的有效清除细菌生物膜的消毒消毒办法办法20消毒剂耐药风险消毒剂耐药风险内镜消毒第二大风险：内镜消毒第二大风险：21戊二醛戊二醛耐耐药菌株药菌株：分枝杆菌分枝杆菌( (包括龟型分枝杆菌、人结核杆菌、牛结核杆菌等包括龟型分枝杆菌、人结核杆菌、牛结核杆菌等); );
13、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌、幽门螺杆菌幽门螺杆菌恶臭杆菌恶臭杆菌大肠埃希大肠埃希菌菌22 分枝杆菌对戊二醛的普遍耐药分枝杆菌对戊二醛的普遍耐药！ 0.55% HE-OPA 0.55% HE-OPA 对抗酸性分枝杆菌具有较快的杀灭作对抗酸性分枝杆菌具有较快的杀灭作用，特别是对耐戊二醛的龟分枝杆菌，在用，特别是对耐戊二醛的龟分枝杆菌，在2525下下作用作用5min5min，其，其杀灭对数值可以达到5以上。 而而2%2%戊二醛则很难将其杀灭，在戊二醛则很难将其杀灭，在2525下下作用作用20min20min，其其杀灭对数值则仅为1.中国消毒学杂志中国消毒学杂志2007200
14、7年第年第2424卷第卷第5 5期期许能锋等，两种醛类消毒剂杀灭龟分枝杆菌效果的比较及影响因素许能锋等，两种醛类消毒剂杀灭龟分枝杆菌效果的比较及影响因素23 铜绿假单胞铜绿假单胞菌对戊二醛的普遍耐药菌对戊二醛的普遍耐药！ 王玉月等对临床标本中分离出的铜绿假单胞菌王玉月等对临床标本中分离出的铜绿假单胞菌190190株株作了五种消毒剂作了五种消毒剂( (戊二醛、氯己定、苯扎溴铵、含氯消毒戊二醛、氯己定、苯扎溴铵、含氯消毒剂、氯氧三嗪）的消毒抗性检测。剂、氯氧三嗪）的消毒抗性检测。 结果表明结果表明: :铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对戊二醛的抗性最强对戊二醛的抗性最强,MIC,MIC5050为为3232
15、g/mlg/ml。中华医院感染学学杂志中华医院感染学学杂志200818(12200818(12):):1717-17191717-171924 幽门螺杆幽门螺杆菌对戊二醛的普遍耐药菌对戊二醛的普遍耐药！ 台湾台湾HungHungChunaChuna Chiu Chiu等等(2009)(2009)在临床幽门螺杆菌株中鉴定出与戊二在临床幽门螺杆菌株中鉴定出与戊二醛抗性相关的醛抗性相关的ImpImpOstAOstA 蛋白蛋白, , ImpImpOstAOstA msbAmsbA 的的表达水平与临床表达水平与临床分离菌株经戊二醛处理后产生的对戊二醛的抗性相关分离菌株经戊二醛处理后产生的对戊二醛的抗性相
16、关, ,并对低水溶性并对低水溶性药物的抗药性发挥协同作用。药物的抗药性发挥协同作用。BMC MicrobiologyBMC Microbiology，20092009、9 9（136136）：）：13613625对策！对策！消毒剂耐药风险：消毒剂耐药风险：26强化消毒前清洗过程强化消毒前清洗过程尽量减少各种干扰因素尽量减少各种干扰因素27强化清洗：强化清洗：酶的活性及其影响因素酶的活性及其影响因素 影响酶的活性的因素：影响酶的活性的因素： 物理因素：物理因素：加热、光照等 化学因素：化学因素：金属离子、表面活性剂、酸及盐类化合物等 生物因素：生物因素：酶之间的生物降解以上因素都可能使酶变性而失去催化作用，因此保持酶以上因素都可能使酶变性而失去催化作用，因此保持酶活是酶制剂的关键技术，而且具有较高的技术难度！活是酶制剂的关键技术，而且具有较高的技术难度！ 酶的活性酶的活性-即酶的催化活性，即酶的催化能力和强度。是指 在给定各种条件下酶催化一个反应的能力。简称简称“酶活酶活”28 多种生物酶的联合作用形成高效有机物有机物分解功能；分解功能； 无泡或低泡非离子表面活性剂的高效有机物清除有机物
