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1、 胸外肛肠科：胸外肛肠科： 郝良君郝良君护理不良事件护理不良事件主要内容主要内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程5护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施6小结小结7背景20022002年年8 8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。和医疗事故报告制度的规定。卫生部卫生部20082008年医院管理年活动指南中明确要年医院管理年活动指南中明确要
2、求各卫生机构积极上报不良事件。求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【中国医院协会【CHACHA】自】自20062006年开始连续年开始连续3 3年在年在患者安全目标患者安全目标中倡导非处罚性不良事件上报中倡导非处罚性不良事件上报系统。系统。患者安全世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）。 护理不良事件是指在护理过程中发生的对护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，
3、造成事故的事件。包括能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内在体内等。等。一、护理不良事件一、护理不良事件 的定义的定义及分类及分类护理不良事件的分类（护理不良事件的分类（50项）项）用药错误：错用药、多用药、漏用药。用药错误：错用药、多用药、漏用药。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失
4、。预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。医嘱错误：执行错误或遗漏。医嘱错误：执行错误或遗漏。其他：医疗器械或设备、院内感染，其他：医疗器械或设备、院内感染，产妇产后纱产妇产后纱布遗留阴道内，病历丢失，布遗留阴道内，病历丢失，门诊、保卫、工务人门诊、保卫、工务人员等相关事件员等相关事件不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告YOURSITEHEREText 2级事件级事件级事件未造成后果未造成后果的事件的事件不良后果不良后果事件事件二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级级事件隐患事件隐患事件警告事件警告事件 不良事件等级划分不良事件等级划分级事件级事件
5、非预期的死亡，或是非预期的死亡，或是非疾病自然过程非疾病自然过程中造成中造成永久性功能丧失永久性功能丧失。级事件级事件在疾病医疗过程中是因在疾病医疗过程中是因诊疗活动诊疗活动而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者机体与功能损害机体与功能损害。级事件级事件虽然有发生错误的事实，但未给患者虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理可完全康复。可完全康复。级事件级事件由于及时发现错误，未形成事实。由于及时发现错误，未形成事实。三、发生护理不良事件的影响三、发生护理不良事件的影响增加病人痛增加病人痛苦苦延长病人住院延长
6、病人住院时间时间增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响护理队伍影响护理队伍形象形象影响医院形象影响医院形象四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1 1、评估不足、评估不足2 2、沟通不良、沟通不良3 3、疾病因素、疾病因素4 4、管理不当、管理不当5 5、违规操作、违规操作12345四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6 6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7 7、个人自律性差、个人自律性差8 8、医嘱错误、医嘱错误9 9、设备设施缺陷、设备设施缺陷1010、其他原因、其他原因678910引发护理不良事件的相关因素主
7、要是与主要是与主要是与主要是与护护理人理人理人理人员员自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素3、工作、工作经验不足不足5、护理理质量考核不量考核不严格，格， 奖罚力度不力度不够 2 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意理安全意识缺乏缺乏6、护理人力理人力资源配置不足，源配置不足，工作繁忙工作繁忙1 1、责任心不强，三查七对、责任心不强，三查七对制度执行不到位制度执行不到位四、不良事件发生的原因 引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制
8、度技术水平低技术水平低原 因 分 析1查对制度不严查对制度不严不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护理不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程、护理分级制度技术操作规程、护理分级制度5不严于职守，责任心不强，缺乏经验不严于职守，责任心不强，缺乏经验护士消极倦怠，与医生、患者护士消极倦怠，与医生、患者缺乏交流缺乏交流62五、护理不良事件报告制度1 1、一般不良事件（、一般不良事件（、级事件）：立即级事件）：立即报告护士长，报告护士长，24-4824-48小时内填报小时内填报护理不良护理不良事件报告表事件报告表上报护理部。上报护理部。2 2、严重不良事件
9、（、严重不良事件（、级事件）：当事级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于院领导，护士长于6 6小时内填报小时内填报护理不良护理不良事件报告表事件报告表上报护理部。上报护理部。护理不良事件主动报告的作用 1 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人满意度。良事件发生，提高病人满意度。 2 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了护理人员遵章守纪的
10、自觉性和风险防范能力。了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 3 3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。 护理不良事件主动报告的作用 4 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文事件主动报告有相当大的关系，应提高护
11、士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识的培训。知识的培训。 5 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系统。统。报告形式报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 1 2 3书面报告：知情
12、人员书面填写护理不良事件报告表上报护理部。网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告表电子表格，以电子邮件形式报告。六、医疗（护理）不良事件报告的原则1、级和级和级事件属于强制性报告范畴级事件属于强制性报告范畴 应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2 2、 级、级、级事件属于自愿报告系统范围，是强级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，其特点：制报告系统的补充，其特点：自愿性自愿性保密性保密性非处罚性非处罚性公开性公开性七、不良事件报告与处理流程 评估评估发生的原因、过程及结果等。发生的原因、过程及结果等。采取补救措施采取补救措施
13、1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。少或消除不良后果。2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。控制事态发展。 逐级上报逐级上报1、报告形式：口头、书面、网络。、报告形式：口头、书面、网络。2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。原因、后果、报告人等。3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、报告时间：严重的不
14、良事件，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良事件事件24小时内报护理部。小时内报护理部。发发生生不不良良事事件件 讨论分析讨论分析填写不良事件报告填写不良事件报告1、严重不良事件发生后、严重不良事件发生后13日内、一般日内、一般不良事件发生不良事件发生7日内组织全科人员进行日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。防范措施。2、填写、填写“护理不良事件报告表护理不良事件报告表”上报上报护理部。护理部。 记录记录 事实经过、原因及后果等。事实经过、原因及后果等。 持续改进持
15、续改进1、科室组织质控人员每月检查整改后、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。的效果，及时调整完善各项制度。2、护理部每月对上报的不良事件组织、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。存档。护理不良事件的相关防范措施 1 1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规 2 2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作 规程规程 3 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4 4、强调新技术、新设备的全员操作培训
16、、考核、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成、难度大、风险高的操作由资深护士完成不良事件防范对策不良事件防范对策 加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识 提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平 提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力 根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源 实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理 建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制11 六月 202225护理安全的自我保护 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象
