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1、急性肾衰竭护理查房 急性肾衰竭护理查房n简要病史简要病史n定义定义n病因及发病机制病因及发病机制n临床表现临床表现n多重耐药菌感染控制措施多重耐药菌感染控制措施n实验室检查实验室检查n治疗要点治疗要点n血液透析深静脉置管的类型和护理血液透析深静脉置管的类型和护理n护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施n健康指导健康指导2简要病史n13床，张选传，床，张选传，男，男，67岁，患者因岁，患者因“受压致双小腿肿胀、疼痛受压致双小腿肿胀、疼痛1天天”于于2013.9.316:59以以“挤压综合征挤压综合征”入关节外科治疗，于入关节外科治疗，于9.4在椎管内麻醉在椎管内麻醉下急诊行下急诊行双侧小腿筋膜间室
2、切开减压术，生化结果：肌红蛋白双侧小腿筋膜间室切开减压术，生化结果：肌红蛋白340.8ug/L肌酐肌酐431umol/L尿素尿素24.2mmol/L尿酸尿酸429umol/L钙钙1.5mmol/L钠钠121mmol/L氯氯80.6mmol/L血红蛋白血红蛋白84g/L,示急性肾衰示急性肾衰竭、电解质紊乱、贫血，于竭、电解质紊乱、贫血，于2013.9.7转转ICU监护治疗，当日在局麻下监护治疗，当日在局麻下行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗，规律床旁血滤行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗，规律床旁血滤6次，经综合次，经综合治疗后，患者病情趋向稳定，经我科医师会诊后，于治疗后，患者病情趋向稳定，经
3、我科医师会诊后，于2013.9.21.15:30以以“急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜间急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜间室切开减压术后室切开减压术后”转肾内科进一步治疗，患者神志清，精神不振，转肾内科进一步治疗，患者神志清，精神不振，T37.5P98次次/分分R20次次/分分BP160/80mmHg,自述感腹胀、胸闷、自述感腹胀、胸闷、憋气，双下肢肿胀明显，敷料有大量黄色渗液，左下肢分泌物细菌培憋气，双下肢肿胀明显，敷料有大量黄色渗液，左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，遵医嘱给予养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，遵医嘱给予一级护理一级护理，记出入量，通，记出入量，通知病
4、重，持续心电血压知病重，持续心电血压3简要病史n血氧脉搏监测，持续吸氧血氧脉搏监测，持续吸氧3L/min,持续导尿，引流出淡黄色尿液，鼻持续导尿，引流出淡黄色尿液，鼻饲流质饮食，并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗，双下饲流质饮食，并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗，双下肢特大换药肢特大换药qd，于，于9.22遵医嘱停鼻饲，嘱患者进遵医嘱停鼻饲，嘱患者进低盐优质蛋白饮食，低盐优质蛋白饮食，9.23血生化示肌酐血生化示肌酐542umol/L尿素氮尿素氮29.9mmol/L,血红蛋白血红蛋白67g/L尿尿酸酸635umol/L钙钙1.92mmol/L钠钠134.1mmol/L氯氯95
5、.2mmol/L碳酸氢碳酸氢根根18.4mmol/L阴离子间隙阴离子间隙24.8mmol/L,于于9.24行血透一次，并给予行血透一次，并给予纠正贫血药物治疗，现患者腹胀较前减轻，左下肢水肿较前明显减轻，纠正贫血药物治疗，现患者腹胀较前减轻，左下肢水肿较前明显减轻，右下肢仍有轻度水肿，双下肢敷料渗液较前明显减少，仍给予特大换右下肢仍有轻度水肿，双下肢敷料渗液较前明显减少，仍给予特大换药药qd，刀口处已有肉芽组织生长，仍持续导尿，引流出淡黄色尿液，刀口处已有肉芽组织生长，仍持续导尿，引流出淡黄色尿液，每日尿量约每日尿量约1000ml左右，给予尿道口擦洗左右，给予尿道口擦洗2次次/日，膀胱冲洗日，
6、膀胱冲洗2次次/日，日，预防泌尿系感染。预防泌尿系感染。4定义n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。床表现的一组综合征。n挤压综合征挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿
7、胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。竭。5病因n1肾前性肾前性n（1）血容量不足）血容量不足n（2）心输出量减少）心输出量减少n2肾实质性肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。伤肾小管上皮细胞。n（1）急性肾小管坏死）急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类为最常见的急性肾衰竭类型，约占型，约占75%80%，多数可逆。，多数可逆。n（2）急性肾间质病变）急性肾间质病变n（3）肾小球和肾小血管疾患）肾小球和肾小血管疾患n3肾后性肾后性n多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时6病因n该患者挤压伤后
8、机体的代偿反应引起的急性肾缺该患者挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺血；双下肢严重受压，筋膜间隔区内压力不断上血；双下肢严重受压，筋膜间隔区内压力不断上升，致肌肉缺血性坏死升，致肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原
9、因。是导致肾功能障碍的两大原因。7发发病病机机制制肾前因素（休克、心衰等）肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量肾血液灌注量分布异常肾小球囊内压原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率少尿、氮质血症、尿毒症等8临床表现概述n该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损，肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损，双足轻微麻木，足趾活动受限，感觉略减退，出双足轻微麻木，足趾活动受限，感觉略减退，出现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。
10、9急性肾衰竭临床表现起始期：起始期：进展快，历时短，仅数小时至进展快，历时短，仅数小时至1-21-2天，天，早早发现，发现，早早治疗，肾损害治疗，肾损害可逆转可逆转。 n以原发病症状和体征为主要表现n 并有典型氮质血症表现： 1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样10急性肾衰竭临床表现维持期维持期 ：典型为典型为7 71414天，也可短至几天，长至天，也可短至几天，长至周周 n尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）n蛋白尿蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）（尿带泡沫，经久不散）n血尿血尿（可呈洗
11、肉水样或颜色更深）（可呈洗肉水样或颜色更深）n管型尿管型尿n出现出现尿毒症尿毒症的表现的表现 11全身并发症n消化系统消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕（最早出现）食欲减退，恶心、呕 吐、吐、腹泻，严重可致消化道出血等腹泻，严重可致消化道出血等n呼吸系统呼吸系统 呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。感染。n神经系统神经系统 疲乏，头晕头痛，四肢发麻疲乏，头晕头痛，四肢发麻 ，痒痛难，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。 12全身并发症n循环系统循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿高血压，心力衰竭，
12、心律失常，肺水肿 n血液系统血液系统 部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象 n其他其他 感染（主要死因之一）可合并多器官功能感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率以上）衰竭（死亡率以上） 13全身并发症n代谢性酸中毒代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症）（进行性、难纠正，能引发高钾血症）n 高钾血症高钾血症（重要死因）（重要死因） 恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等n其他其他
13、 低钠、低钙、高磷血症等低钠、低钙、高磷血症等14临床表现恢复期：恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害性损害n尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量增多（肾功能开始恢复的标志）n尿量可达尿量可达35 L/d (35 L/d (持续持续1313周周) ) n早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症n后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠15小结n本患者伤后本患者伤后12小时出现血红蛋白尿，后尿液逐渐转清，小时出现血红蛋白尿，后尿液逐渐转清，血生化示肾功能异常，肌酐、尿素、
14、尿酸均升高，并伴有血生化示肾功能异常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有水、电解质紊乱（低钙、低钠血症）、酸中毒，出现神经水、电解质紊乱（低钙、低钠血症）、酸中毒，出现神经系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症（患者有胸闷、系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症（患者有胸闷、腹胀、躁动、贫血的临床表现），双下肢大量渗液，左下腹胀、躁动、贫血的临床表现），双下肢大量渗液，左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，患者于肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，患者于9.6尿尿量减少量减少500ml/d,提示少尿期，经床旁血滤及对症治疗后，提示少尿期，经床旁血滤及对症治疗后，现尿量较前增多约现尿量较前增多
15、约1000ml/d，生命体征稳定，无胸闷，生命体征稳定，无胸闷，腹胀较前减轻，肾功能仍异常，仍存在低钙、低钠血症及腹胀较前减轻，肾功能仍异常，仍存在低钙、低钠血症及酸中毒，贫血仍未纠正，仍处于少尿期。酸中毒，贫血仍未纠正，仍处于少尿期。16特殊耐药菌的控制措施本患者本患者9.19左下肢分泌物细菌培养结果示多左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，针对此患者采取一系列特殊重耐药阴沟肠杆菌，针对此患者采取一系列特殊耐药菌的控制措施：耐药菌的控制措施：n为防止特殊耐药菌的传播，将病人安置单间。为防止特殊耐药菌的传播，将病人安置单间。n根据耐药菌的传播途径，严格做好消毒隔离工作根据耐药菌的传播途
16、径，严格做好消毒隔离工作。n医务人员接触病人后，要认真洗手，必要时戴手医务人员接触病人后，要认真洗手，必要时戴手套，防止因医务人员手引起的交叉感染。套，防止因医务人员手引起的交叉感染。n房间每天紫外线照射房间每天紫外线照射1小时，地面用小时，地面用1000mg/含氯含氯消毒剂擦拭消毒剂擦拭2次次/天。天。17特殊耐药菌的控制措施n尽量使用一次性医疗用品，需要重复使用时，要尽量使用一次性医疗用品，需要重复使用时，要进行进行“双消毒双消毒”。n病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋，按医病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋，按医疗垃圾进行处理。疗垃圾进行处理。n病人的排泄物，呕吐物等体内物质，要用病人的排泄物，呕吐物等体内物质，要用1000mg/L含氯消毒剂浸泡含氯消毒剂浸泡30分钟，然后再倒入分钟，然后再倒入下水道。下水道。n病人出院后，要严格做好终末消毒。病人出院后，要严格做好终末消毒。18实验室检查1.1.血液检查血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常，血清轻中度贫血、血肌酐增加异常，血清钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症。钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症。2.2.尿液检查（输液用
