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1、慢性肾小球肾炎 定义 是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确发病机理： 1、免疫炎症损伤 A、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B“旁路途径”激活补体 肾小球硬化 C、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 2、非免疫机制 A、健存肾单位产生血流动力学改变 B、大量蛋白尿 C、高脂血症 D、高血压 病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括： IgA肾病系膜增生性肾炎 肾小球硬化膜增生性肾炎 肾小管萎缩 终末期固局灶节段增生性肾炎 肾间质纤维化 缩肾膜性肾病局灶或
2、弥漫性肾小球硬化 临床表现 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症 或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭 临床表现1、水肿 基本病理：水钠潴留（1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿低蛋白血症，血浆胶体渗透压 B、有效血容量肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，1g/L(2)肾炎性水肿 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L 2、高血压 又称肾性高血压 机
3、理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质减少3、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3、5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障：4、血尿 尿沉渣3个/HP 血尿来源鉴别：（1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿变形RBC血尿 非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿（2）采用尿RBC容积分布曲线 肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值RBC静脉RBC 非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值RBC静脉RB 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝
4、时，受血管内压力挤出时受损实验室检查 1、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP 若3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 尿畸形红细胞80，尿红细胞MCV75fl者，可能为肾性血尿 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2 或109140L24h 若CCr50ml/min1.73m2，血B
5、UN、Cr才异常 5、肾穿刺 6、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 诊断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害 A：病史 先有高血压、后有蛋白尿等 B：患者年龄较大 C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少 D：常有高血压其他靶器官（心脑）并发症 E：肾穿刺病理检查不同 2、狼疮性肾炎 A：多见于30-40岁女性 B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降 D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性 3、慢
6、性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 4、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退 5、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常 C：B超检查肾脏体积增大 D：病情短期内恢复治 疗 治疗目的： A；防止或延缓肾功能进行性恶化 B：改善或缓解临床症状 C：防治严重并发症 一、饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉） 少植物蛋白
7、（豆类） C：高能量（糖、植物油） 低磷食物（动物内脏、骨髓） 适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿时限盐或禁盐二、控制高血压和保护肾功能 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或其受体抑制剂 苯那普利（洛丁新） 10mg qd 洛沙坦（代文） 50mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、受体阻滞剂 倍他洛克 12.5mg tid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 三、抗凝和血小板解聚药物 潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶46万u加肝素50mg静滴，每日1次，疗程1个月四、糖皮质激素和细胞毒药物 大量冲击疗法（甲基强的松龙5001000mg静滴,qd,连续3天后改为口服40mg/d维持，至第二周再冲击3天，如此连续3周) 强的松1mgkgd，晨顿服，维持812周 环磷酰胺 静脉注射，总量7.2g/6个月 五、可逆因素治疗 1、抗感染 2、防感冒 3、慎用肾毒药物
