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1、针灸治疗小孩孤独症探讨发展论文 针灸治疗小孩孤独症探讨发展论文预读: 摘要:作者：李轶雯 张嵘 单位：北京大学神经科学研究所 北京大学基础医学院神经生物学系卫生部神经科学重点实验室孤独症,年由美国精神科医生首先发现并命名,是一种以社会交往及语言发育障碍伴刻板行为、兴趣狭窄为主要特征的广泛性精神发育障碍性疾病,多起病于婴幼儿时期.近年来,孤独症的患病率上升了倍,美国疾病控制中心年月在发病率与死亡率周报公布了一项新的数据,在美国,儿童孤独症的发病率已经达到,男童更是达到,成为威胁全球的重大医学问题与社会问题.孤独症的病因至今尚未明确,推测为生物因素与环境因素共同作用所致,其治疗始终是一个世界性难题
2、.目前,治疗手段主要为行为矫正.药物治疗方面,至今还没有一种专门针对孤独症治疗的特效药物.中医学中以针刺为代表的替代疗法在治疗难治性功能性疾病中显示出很好的疗效,近年来针刺治疗儿童孤独症的研究逐年增多,显示出良好的治疗前景,现综述如下.中医对孤独症的认识一些中医学者认为,孤独症病位在脑,与心、肝、肾有着密切的关系.古人早在两千多年前就认为脑与人类精神活动密不可分,人类的视听言行等均与大脑的功能有关.肾脏是人体储存精气的源泉,在母亲孕育胎儿的时候出现不良刺激可以导致胎儿先天肾精亏虚,赋禀不足,脑失所养,使得患儿智力发育迟缓,动作迟钝,逊于正常儿童.还认为心主神志,肾精不足则心失所养,心主神志的功
3、能不能得到正常实施则出现神志不宁、精神萎靡的现象,表现为患儿缺乏人际间的沟通,语言交往障碍.肝主疏泄,孤独症患儿多肝气瘀滞,生发不利,表现为内心孤独,自我封闭.又由于肝气上行于目,患儿与人沟通时缺乏眼神交流,同样可以视为肝气瘀滞、不利于生发的表现.在孤独症的针刺治疗中,选取的穴位均与调理三种脏器与脑的功能关系相关.针刺治疗孤独症的临床研究进展年,张遂康首次报道利用针刺治疗例孤独症患儿,名患儿显效,主要症状消失,功能基本恢复；例有效,主要症状减轻,功能部分恢复；例无效.此报道中未明确指出经过治疗患儿得以改善的具体项目.但首次治疗报道的出现让人们看到了针刺治疗孤独症的广阔前景,激发了人们对该研究的
4、兴趣.后续的试验研究及临床观察基本没有超出首次报道所使用的框架,试验方法上人们改换了针刺的穴位、留针时间、针刺间隔等,进而发展出了电针疗法并依电针的特点改换了电流的大小、频率等.在结果评估上人们使用了更为科学的测量量表,用客观的数据呈现治疗效果.另外研究人员们还将患者的症状改善详细分类,如语言、刻板行为、社会交往、生活自理等,使人们得以看到不同治疗方法的微小差异对治疗效果的影响.穴位的选择与疗效目前针刺治疗儿童孤独症的研究,主要为以头针为主治疗及多种穴位混合治疗两种方式.以头针为主的治疗中所涉及的穴位包括小儿头针疗法中的四神聪、神庭穴、左右本神穴及左右情感障碍区,另有涉及益智、开窍、语言三区的
5、穴位和百会、脑户、强间、内关、神门、劳宫等.王春南等选取百会、四神聪、神庭、语言一二三区等头针穴位并辅以行为疗法为孤独症患儿进行电针治疗后发现,患儿的感觉、躯体运动、自理能力有所增强.张全明等以相似穴位进行针刺治疗后,患儿的语言、社交能力得到了明显改善.多种穴位混合治疗方法中,主要包括颞三针、头智三针、舌三针、足智三针等,但由于配合了其它不同的穴位进行治疗,因此治疗方法名称也不尽相同.如“靳三针”,综合有四神针、定神针、舌三针等,患儿口语能力得到显著改善；另有创新治疗方法“靳三针”合并穴位“自闭十项”,研究人员根据临床经验选择了个与孤独症康复相关的穴位；以及“增智开窍针”.此外,还有专门的舌针
6、治疗、七星针刺激治疗等试验性治疗方法.综合以上研究观察针刺疗法对儿童孤独症的疗效时发现,针刺疗法对孤独症儿童的治疗具有一定的疗效.其中,针刺疗法对患儿语言的改善有较为明显的效果,但仅仅针对语言类问题中的某些方面.在另一篇利用针刺组与药物组进行对比的研究报告中我们看到,与中药治疗相比,针刺治疗孤独症的总体有效率（）可达药物组（）的两倍以上,且几乎没有副作用,而药物组中有个别患儿在服药后出现偶尔的口干、胃纳减退,在数天后好转.在整理文献时我们也体会到,针刺疗法对症状较为严重的患儿有更加明显的疗效,如“靳三针”在治疗不同病情的孤独症儿童时,其对于重度孤独症患儿的效果要优于轻中度孤独症患儿.对患儿的智
7、力、社交方面的改善,通过图片词汇智商及社会适应行为商数测试可以看到,接受针刺治疗的患儿其智力在治疗后有了明显提高,社会适应行为商数也有显著改善,而对照组（药物组）改善不明显,说明针刺具有改善孤独症患儿自理及社会适应能力的作用.同样的治疗效果也可在“七星疗法”等案例中得到印证.观察指标与评估方式评估方式的改变显示了针刺疗法治疗儿童孤独症研究的发展与进步.早期的评估缺乏统一的标准,多见试验组自身前后对照法,由研究人员规定出评估的项目,以“显效”（临床主要症状消失,功能基本恢复）、“有效”（临床主要症状部分减轻,功能部分恢复）、“无效”（临床主要症状及功能基本无改善）对试验结果加以评价.这种评估方式
8、显然缺乏客观性,富有较强的主观色彩,再加上自身对照本身的局限性,该评估方式并不可取.经过学习与改进,目前的评估方式多采用由研究人员对患儿进行量表评估、游戏测试、实验观察等辅以家长问卷反馈,有些研究中更是采用了盲法来提高评估的可靠性.常使用的量表有儿童孤独症评定量表（）、儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表中文修订版（）、检查法、社会适应发展评估量表（）等.游戏测试中较为常见的为象征性游戏测试测定患儿语言理解及表达水平,沙盘游戏用于探查患儿心理状态.另外,研究人员常模拟出各种情景,观察受试患儿与其他正常儿童或正常成人的社会交往情况.家长反馈问卷用于干预实施前后,由于家长与患儿接触密切,对患儿
9、治疗前后的改善应有较深刻的体会,但是家长也可能存在急于见到治疗效果的心理作用而过分乐观评价治疗结果,这时盲法的使用可以在一定程度上减轻心理作用带来的误差.针刺治疗孤独症的机制研究进展调节神经递质释放针刺可以调节脑内多种神经递质的合成与释放,如神经肽,包括内源性阿片肽、胆囊收缩素、催产素（）、血管升压素（）；单胺类,包括羟色胺（）、多巴胺、去甲肾上腺素；氨基酸类,包括谷氨酸、氨基丁酸.研究发现有些神经递质参与人类社会行为的发生发展,也很可能参与了孤独症的发病.在脑内是一种神经递质,研究显示孤独症患儿中枢与外周代谢异常,海马与大脑皮层成熟的能神经元数量减少,中枢活性低下.在孤独症患儿血浆中水平降低
10、,且降低程度与社会交往功能缺陷程度明显相关.是和结构相似（只有个氨基酸不同）的一种短肽,也参与社会认知、焦虑、进攻与恐惧防御反应.上述神经递质在脑内的减少可能是导致孤独症患者出现语言解析能力低下、社会交流障碍、不了解危险处境、刻板、攻击等异常行为的原因.而以往的研究显示针刺可以增加脑内及其代谢产物水平,尤其是在中缝大核与脊髓.在针刺减轻分娩痛的研究中发现,针刺可增加脑与脊髓内与的含量,.因此,针刺很可能通过改善上述物质分泌达到治疗孤独症的作用.调节脑血流及神经元功能尽管孤独症的发病机制尚未得以阐明,但随着功能性影像技术特别是单光子发射计算机体层摄影术（）的广泛应用,人们开始关注孤独症脑血流量及
11、细胞代谢方面的改变,以期从功能水平上探讨孤独症的发病机制.在一组对孤独症患儿脑部进行的检查中发现,例中有例（）存在个放射性分布减低区,以额叶和颞叶居多.各脑部放射性计数对照分析显示,孤独症患儿左侧额叶和海马部位存在局部放射性分布减低,明显低于右侧；与此同时,患儿双侧颞叶局部放射性减低.由于显像剂锝双半胱乙酯的脑内放射性分布依赖于血流量灌注和细胞功能两方面因素,故所获得影像可同时反映局部脑血流量与局部脑功能.检查结果显示孤独症患儿脑内放射性分布异常,说明患儿存在左侧额叶、海马以及双侧颞叶部位的局部血流灌注不足和细胞功能障碍,而这些异常区确实与临床上所表现出的认知、语言和情感障碍的功能定位一致.在
12、确定了孤独症患儿脑功能异常区的基础之上进行穴位电刺激（韩氏穴位神经刺激仪,）后发现,治疗前的患儿显示出左侧或双侧额叶前部、左侧语言运动区、左侧颞叶听语言区等部位的脑血流灌注低下及功能异常,治疗后的病灶血流灌注和功能得到明显改善,初步证明了针刺治疗儿童孤独症与改善脑血流与神经元功能有关.关于孤独症患儿部分脑区存在此类异常的潜在原因及针刺后脑内所发生继发性变化的机制有待进一步研究.对神经纤维生长发育的作用有研究显示,针刺治疗后患者脑电波中的潜伏期明显缩短.是事件相关电位中潜伏期在以后出现的一个正向成分,是当人们注意到某客体并进行认知加工时在头皮上记录到的电位,是与注意、辨认、决策、记忆等认知功能有
13、关的事件相关诱发电位成分,因此又称“认知诱发电位”,现已被广泛用于心理学、医学、测谎等领域.该研究提示针刺治疗可以促进神经纤维的髓鞘磷脂化过程,使神经冲动传导加快,大脑对外界信息认知加工时间缩短.与此同时,干预组的波幅相比对照组（药物治疗）也有显著升高.波幅与大脑信息加工时有效资源动员程度及大脑皮质突触数目有关,也与注意状态有关.波幅升高提示针刺可以促进神经纤维生长发育,增加大脑皮质突触数目与质量,使得可供应的信息加工时的有效资源增加,同时尽可能提高了孤独症患儿的注意力,增加了可激活神经元的数量.小结与展望针刺疗法治疗儿童孤独症的历史不算久远,但由于它起源于中医学,具有较为明显的疗效,治疗方式
14、又相对温和,不对患儿造成很大的痛苦,现已得到人们广泛的重视,并成为患儿家长首选的辅助疗法之一.近年来随着人们对孤独症的关注程度越来越高,各种康复机构、研究机构纷纷加入孤独症的治疗与研究行列之中,使得孤独症的诊疗水平有了较大的提高.然而,尽管人们竭尽全力希望帮助患儿彻底摆脱疾病的束缚,孤独症仍缺乏彻底根治的方法.伴随着部分人的质疑,针刺疗法目前的确仍存在诸多问题.例如,针刺疗法中很难把握的一点就是如何将针刺规范化、标准化,显然仅凭借研究人员手工操作是无法做到这一点的.将人工针刺改为电针刺是一个很好的出发点,而且电针治疗有望减少传统针刺的复杂性,但电针可能引起的负面效果还有待考评.又如,在我国针刺
15、疗法尚无一个统一的疗效评估系统,在不同治疗方案中,研究人员往往根据自己的情况采用不同的评估方式和评估量表,抛开不同方式与量表的可靠性问题,仅仅是横向评价不同案例疗效就给我们带来很大的困难.香港目前采用接近国际通用的评估量表,与大陆相比较有较明显的优势,这可能是我们日后发展的方向.另一个不可忽视的问题是,由于孤独症儿童自身的限制性,目前的针刺治疗研究只能进行较短的时间,治疗的远期效果不容易得到观察,然而长期的治疗是否会带来更积极的效果正是许多研究人员所关心的.诸如此类的问题在针刺疗法治疗孤独症的研究中亟待我们解决.但是,随着人们对孤独症的不断认识以及对治疗方法的不断探索改进,我们已经看到针刺疗法在临床应用中较好的推广性,相信它可以作为一种绿色疗法为孤独症患儿带来光明的前景,让更多患儿及他们的家庭从中受益.
