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1、 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别2 23 34 4 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对提高对AMIAMI典型及非典型临床表现认识典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容1 1 定义和诊断标准定义和诊断标准2 23 34 4 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对提高对AMIAMI典型及非典型临床表现认识典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容1 1 定义和诊断标准定义和诊断标准定定 义义指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持
2、久地急性缺血导致心肌坏死。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。诊断标准诊断标准典型临床表现，如持续较长时间（常大于30分钟）的胸痛或不适；特征性的心电图改变，如ST段呈弓背向上型抬高、出现宽而深的Q波和T波倒置；实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。2 23 34 4 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对提高对AMIAMI典型及非典型临床表现认识典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容1 1 定义和诊断标准定义和诊断标准急性心梗典型表现急性心梗典型表现先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重，或起病前12周
3、出现新发生的心绞痛。症状：1.原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2.心绞痛发作的频度、严重程度及持续时间增加，或无明显的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；3.心绞痛发作时出现新的表现，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出现心功能不全或心律失常。急性心梗非典型表现急性心梗非典型表现无痛型 心力衰竭型休克型 心律失常型脑循环障碍型 胃肠型昏厥型 放射痛型肺部感染型 精神症状及其他病例一病例一男性，57岁，农民主诉：阵发性上腹部疼痛3天，加重6小时现病史：近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，数分钟至半小时不等，6小时前睡眠中再发持续不缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕
4、吐一次，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食欠佳，大便一次，为黄色稀便。既往体健。病例一病例一查体：T37.1，P80次/分，R20次/分，BP120/ 90mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，音低钝，无杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，Murphy()，肝脾触诊不满意，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅查：血常规，WBC略高，血尿淀粉酶正常，离子正常。腹部彩超：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎。立位腹平片：肠管少量积气。腹部CT示：胰腺周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示
5、II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性下壁心肌梗死。病例二病例二男性，62岁，退休。现病史：“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。既往史：有喘息型慢性支气管炎病史10余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。 病例二病例二查体：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率114次/分。初步诊断喘息型慢性支气管炎急
6、性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药物强化治疗后症状略缓解。没有明确的胸痛疼痛部位不典型临床思维太局限漏诊误诊的原因漏诊误诊的原因心绞痛部位与放射部位心绞痛部位与放射部位缺血性胸痛的牵涉痛缺血性胸痛的牵涉痛心肌缺血缺氧代谢产物增多心脏内自主神经传入纤维末梢，经1-5胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时也由胸段第一节段入内。进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进入大脑 。泵功能异常的表现泵功能异常的表现
7、心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚弱感、休克肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难植物神经功能改变：血压、心率、出汗、面白、恶心、呕吐。AMIAMI常见但容易被忽略的症状常见但容易被忽略的症状1、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症);2、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩痛、双上肢疼痛；3、喘息，呼吸困难；4、意识障碍、晕厥、抽搐；5、休克。2 23 34 4 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对提高对AMIAMI典型及非典型临床表现认识典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容1 1 定义和诊断标准定义和诊断标准一次肌钙蛋白正常可以除
8、外心梗吗？一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小时后增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。8-10小时为100%敏感时间。同一部位再次梗死时升高不明显。心电图正常能除外心梗吗？心电图正常能除外心梗吗？典型的ST段抬高或Q波可能数小时出现。超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略。非ST段抬高型心梗死亡率更高。多支病变的心电图可以正常。 AMIAMI早期心电图表现早期心电图表现 一一 、 缺血性缺血性T波改变波
9、改变 二二 、 损伤性损伤性ST段改变段改变 三三 、 急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞 四四 、 缺血性缺血性J波波一、缺血性一、缺血性T T波改变波改变1. 特点特点AMI最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现，可与胸痛同时出现，典型典型T波改变波改变或在胸痛持续几分钟或在胸痛持续几分钟到几小时后出到几小时后出现现。典型者典型者 T 波波增高变尖增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状呈帐顶状或尖峰状, 随缺随缺 血加重与抬高的血加重与抬高的 ST 段融合段融合, 形成不同形态的形成不同形态的 ST- T 改变改变; 部分患者部分患者 T 波仅有轻微形态和振幅变化波仅有轻微形态和振幅变化; 也可出现也可出
10、现 T 波低平、波低平、倒置倒置。T Tp-ep-e间期间期: :是指是指T T波顶峰至终末的间期波顶峰至终末的间期, ,是反映心室是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大。大。典型典型T波改变波改变患者，男性，患者，男性， 64岁岁图图A：前壁心肌梗死超急性期：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支闭塞冠造示前降支闭塞再通后记录图再通后记录图B：V2-V6导联导联ST段转上斜型下降段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显著下波显著下降降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形显示陈旧性下壁心肌梗死波形T波轻微改变波轻微改变患者，女性，患者，女性，
11、7070岁。岁。胸痛伴大汗淋漓胸痛伴大汗淋漓 5min5min入院。既往入院。既往有高血压、冠心有高血压、冠心病史。病史。图图A：起病起病 1.5h查心电图，查心电图，cTnT阴性。阴性。图图B：起病：起病 7h查查心电图，心电图，cTnT3.44ng/mL ， 为广泛前壁为广泛前壁心肌梗死。心肌梗死。T波倒置波倒置患者，女性，患者，女性，65岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊当日心电图。诊当日心电图。可见：可见：V2V6导联导联ST段压低，段压低，T波倒置，其中波倒置，其中V2V5导联为导联为T波深倒置。波深倒置。冠状动脉造
12、影：左前降支近段冠状动脉造影：左前降支近段90%狭窄，中段狭窄，中段80%狭窄；左回旋支远段狭窄；左回旋支远段70%狭窄；右冠状动脉近段狭窄；右冠状动脉近段80%狭窄。狭窄。 鉴别诊断鉴别诊断T波高耸的鉴别诊断波高耸的鉴别诊断急性心肌缺血急性心肌缺血（一过性改变）（一过性改变）高钾血症（帐篷状高钾血症（帐篷状）急性心包炎急性心包炎（伴（伴ST凹面向上抬高）凹面向上抬高）急性心包积血（伴急性心包积血（伴ST段压低）段压低）脑血管意外（脑血管意外（T增高增宽，增高增宽，QT延长）延长）左室舒张期负荷过重左室舒张期负荷过重（伴左胸导联（伴左胸导联R波增高）波增高）早期复极综合症早期复极综合症（无动态
13、变化，运动可使其转为正常）（无动态变化，运动可使其转为正常）左束支传导阻滞左束支传导阻滞（仅见于（仅见于V1-V3导联）导联）迷走神经张力增高（心率缓慢，迷走神经张力增高（心率缓慢，ST抬高，抬高，T波宽大）波宽大）急性心肌缺血性高耸急性心肌缺血性高耸T T波波患者，男，患者，男，52岁，冠心岁，冠心病。病。图图A为对照心电图为对照心电图图图B：心肌缺血：心肌缺血40S时心电图，时心电图，TV2-4高高耸。耸。图图C：症状缓解过程：症状缓解过程中，增高的中，增高的T波有所波有所下降。下降。图图D：症状缓解以后，：症状缓解以后，心电图恢复。心电图恢复。高钾血症高钾血症患者，男，患者，男，34岁，
14、慢岁，慢性肾炎，肾功能性肾炎，肾功能衰竭，肾移植术衰竭，肾移植术后无尿。血钾后无尿。血钾5.9mmol/L。窦性心律，心率窦性心律，心率92bpm，RV5=3.1mV，TV2-V4高尖呈帐高尖呈帐篷状。篷状。急性心包炎急性心包炎患者，男性，患者，男性，3535岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。入院时心电图：入院时心电图：IIII、IIIIII、aVFaVF、V3-V6V3-V6导联导联T T波髙尖，波髙尖，STST段凹面向上抬高。段凹面向上抬高。早期复极综合症早期复极综合症图中可见图中可见V3-V6导联出现导联出现J波和波和ST段凹
15、面向上明显抬高，段凹面向上明显抬高，T波波直立，直立， 下下壁导联亦可见壁导联亦可见ST-T改变改变左束支阻滞左束支阻滞患者，男性，患者，男性，47岁，冠心岁，冠心病。病。心电图示：窦性心律，心电图示：窦性心律，PR间期间期0.17S，QRS时时限限0.17S，V1-V3呈呈QS型，型，QS异常增深，异常增深，、aVL呈顶部有切迹的呈顶部有切迹的R型，型，V6呈呈Rs型，型，VAT60ms。二二. .损伤性损伤性STST段改变段改变1. ST段改变的时间段改变的时间 常紧随常紧随T 波改变而出现波改变而出现, 并随缺血损伤并随缺血损伤的加重的加重, 其形状和振幅快速演进。其形状和振幅快速演进。
16、 二二. .损伤性损伤性STST段改变段改变2、典型表现：、典型表现： 随缺血损伤程度加重出现凹面随缺血损伤程度加重出现凹面 向上向上斜直形斜直形凸面向上凸面向上单单 相曲线样抬高相曲线样抬高（严重者可出现墓（严重者可出现墓碑形、巨碑形、巨R形形 ）标准：标准：V2、30.2mV(J点点) 其它其它0.1mV典型表现典型表现凹面向上凹面向上 斜直形斜直形 凸面向上凸面向上 单相曲线单相曲线样样 严重者可出现严重者可出现墓碑形、巨R形 凹面向上型凹面向上型ST ST 段抬高段抬高: : 此型此型ST 段抬高的特异性不段抬高的特异性不高高,这种改变多见于这种改变多见于、avF 导联。导联。患者男性，胸痛4小时入院冠脉造影示：右冠脉中段闭塞入院时心电图示、avF 导联ST段凹面向上型抬高。斜直型斜直型ST ST 段抬高段抬高:患者，男，45岁V1-V4导联ST段呈斜直型抬高 ST 段斜直形升高是段斜直形升高是AMI 早期心电图早期心电图最重要表现最重要表现,即面向即面向梗死导联梗死导联ST段段斜上型升高斜上型升高,与其相对应的导联与其相对应的导联ST 段段呈反向改呈反向改变变。 出现时间：出
