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1、前 言生命体征的维持：生命体征的维持： 内环境平衡和呼吸、循环的功能正常；内环境平衡和呼吸、循环的功能正常；呼吸和循环的正常进行是呼吸和循环的正常进行是 维持各器官、组织功能正常的条件；维持各器官、组织功能正常的条件；循环功能的维持更需要循环功能的维持更需要 各器官、组织正常功能的支持；各器官、组织正常功能的支持； 只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持。这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流持。这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要动力学的监测很重要!血流动力学稳定的维持l呼吸的支持：呼吸的支持： 气道的维持气道的维持 呼吸的支持呼吸
2、的支持l 内环境的稳定：内环境的稳定： 组织氧合组织氧合 酸碱平衡酸碱平衡 水、电解质平衡水、电解质平衡l循环的支持：循环的支持： 正常的前负荷正常的前负荷 合理的后负荷合理的后负荷 正常的心肌收缩力正常的心肌收缩力一般监测精神状态 皮肤温度、色泽 血压 （无创与有创）脉率 尿量 特殊监测中心静脉压(CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP) 心排出量(CO)和心脏指数(C1) 动脉血气分析和氧饱和度监测SpO2 经胸或经食道超声心动图Vigileo 或PiCCO监测技术胃肠粘膜内pH（phi）值监测是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的 反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血
3、量基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。 精神状态是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环良好、无休克状态或已好转；反之则说明休克情况存在。 皮肤温度、色泽维持稳定的血压十分重要。 但是，如果合并严重休克状态时就不是最敏感的指标。 例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟； 通常认为收缩压90mnHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。 血压是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。
4、 尿量1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。脉率动脉压监测临床意义： 1、正常情况下，BP可反映组织器官灌注，是心血管功能状态的间接反映。 BP=COSVR 2、MAP是估计器官灌注的最有效参数，舒张压(DBP)是决定冠脉灌注的重要因素。MAP=DBP+1/3(SBPDBP)。无创血压测量原理： 首先使袖带充气，压迫动脉使搏动消失，再缓慢放气，通过阻塞的方法达到测量目的。最常用上肢肱动脉。测量方法： 触诊法、听诊法、自动测压装置无创血压测量如何确保血压测量的准确 袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%，袖带宽度小儿是4-8cm，成人在10-14cm。 袖带太窄，测得血压值偏高， 袖带太宽
5、，则血压值偏低。无创血压测量特点： 一般情况下比较准确； 严重高血压或低血压、心律失常、外周动脉硬化时，准确性差； 测量周期至少需要1-2min的间断时间； 测量需要波动性血流； 袖带充气时间过长或频率过快，可能造成组织缺血或神经损伤。有创动脉测压临床意义：提供连续动态的连续动态的动脉压力测定便于采集动脉血气标本可以独立评价病人的心血管功能；结合 CVP、PAP及PAWP数据，提供一套详细的血流动力学评价结果原理及方法原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。方法： 有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监
6、测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压。应用指证无创压力监测不可靠或不可能时无创压力监测不可靠或不可能时（病态肥胖、休克、体外循环）；血压必须保持在很窄的范围之内血压必须保持在很窄的范围之内（冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、颈动脉血管疾病、颅脑损伤的自身调节、颅内或其他动脉瘤、控制性降压）；预计血压有大幅度和快速波动预计血压有大幅度和快速波动（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤、干预血管收缩和血管舒张的治疗）；重复动脉血气标本的采集重复动脉血气标本的采集（呼吸衰竭、呼吸机治疗、新陈代谢和酸碱平衡失调、创伤、烧伤和休克）适应证各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。体外循环心脏直视手术。低温治疗或
7、需控制性降压的手术。严重低血压、休克、心肺复苏后需反复测量血压的患者。需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。需要精确应用血管活性药物的患者。禁忌征禁忌征Allens试验阳性者。周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。有出血倾向者。常用穿刺途径桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉正常动脉压的波形正常动脉波形的构成 收缩相(a)：心室收缩期左室快速射血，主动脉瓣开放，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部 ； 最高点为收缩压舒张相(b）：血流从主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为 舒张相； 最低点为舒张压正常动脉波形的构成 主峰波：心室
8、收缩时，血液射入主动脉传至桡动脉，使其产生向外搏动；重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。重搏波：在大动脉弹性作用下血液向前流动，遇到外周阻力产生重搏波压力数值比较正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高5-20mmHg股动脉压力波通常只显示一个压力波峰 不同部位的动脉压差仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低。原因： 越是远端的动脉 压力脉冲到达越迟 上升支越陡 收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹变得滞后和平滑。 所以：足背动脉的收缩压较桡动脉高而舒张压相对较低不同部位的动脉压差股动脉收缩压较桡动脉压高10mmHg，而舒张压低10mmHg；足背动脉收缩压比桡动脉压高1020
9、mmHg，而舒张压低1520mmHg；异常的动脉压波形圆钝波：波幅中等度降低，上升和下降缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显；见于心肌收缩力降低、血容量不足、套管针堵塞等。异常的动脉压波形低平波：波幅低平，上升和下降支缓慢，严重低压；见于低血压休克和低心排综合征异常的动脉压波形高尖波：波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽；见于高血压、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢等 。异常的动脉压波形不规则波：波幅高低不等，形态不一 ，波形间距不等；见于心律失常Allen试验将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉后，让病人作3次握拳和松拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将
10、前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间。正常15s系血供不足 一般认为7s为Allen试验阳性，不宜作桡动脉穿刺并发症血栓和栓塞局部出血血肿远端缺血血管、神经损伤感染动脉注射有害物质 血栓和栓塞最常见的并发症，20G桡动脉导管放置1-3天，血栓的发生率可达10%；血栓的存在形式（导管内、环绕穿刺部位的导管周围）；96%的病人无临床症状；肱动脉与血栓和远端缺血或栓塞的高发病率有直接的关系（高达41%）；腋动脉导管可引起大脑缺血或脑栓塞；预防血栓和栓塞的方法检查侧支循环功能是否完备；选择合适型号的导管；连接持续的肝素冲洗装置；导管堵塞时，应先抽吸、后冲洗；避免冲洗阻塞的导管；导管阻塞时应
11、立即拔出；拔除导管时，应该压住导管穿刺部位动脉的近心端；定时观察穿刺部位远端的循环情况，并作记录，进行对照观察；局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。远端缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，加强预防，具体措施如下：桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用
12、。密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。固定置管肢体时，切勿包扎过紧。血管、神经损伤出血、血肿和假性动脉瘤的形成是在任何部位都可以发生的；常见的原因： 多次试穿；预先存在的凝血系统疾病；管路连接不紧密； 血管纤维鞘内的血肿压迫和穿刺过程中的机械性损伤所致；常见的有腕部损伤正中神经和腋部损伤远侧的臂丛神经；桡动脉穿刺期间，过度伸展腕部也可以损伤正中神经；感染导管感染可以是局部也可以是全身；放置导管5天后14%的病人局部可以检测出表皮葡萄球菌污染，用外科手术的方法放置导管的病人这种机率将增加到39%；全身的菌血症可以由污染的三通、传感器
13、、或冲洗液（尤其使用含糖液体 ）造成；5%-37%的败血症和菌血症的病人与污染的动脉导管有相同的微生物；有导管感染必须立即拔除，同时予以抗生素治疗；动脉注射有害物质动脉注射有害物质例：动脉内注射硫喷妥钠可出现血管痉挛、血栓形成，重者肢端坏死；足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死。严格意义动脉内只能冲洗注射用肝素盐水。桡动脉穿刺术体位：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60。消毒：戴无菌手套、于穿刺点消毒3次，范围大于10cm，铺无菌治疗巾。局麻：抽取2%利多卡因3ml，于腕横线以上1-2cm桡动脉搏动表面行浸润麻醉。破皮：在局部麻醉处摸清桡动脉后
14、，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。桡动脉穿刺术直入法：术者用左手示指、中指摸清桡动脉搏动，右手持穿刺针，针干与皮肤呈10-30角，刺入动脉后针尾有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈10角，将外套管置入血管腔内约2.5-3.5cm。穿透法：术者用左手示指、中指摸清桡动脉搏动，右手持穿刺针，针干与皮肤呈10-30角，针刺入后针尾有血液但不喷射，再进针少许，退出针芯，注射器抽取2ml肝素盐水连接针尾，带负压后退，当回血通畅时，旋转送入外套管。外套管连接延长管至传感器，排空管内空气，贴膜、胶布固定，整理物品，锐器入盒。D:Youku Filesdownload麻醉基本操作之有创动脉压监测(国内) 标清.flv
15、换能器的高度仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，并常作为校零的指示位置当病人处于极端的体位时，换能器应当放置在循环系统的最高水平，以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压，如坐位或截石位。换能器比心脏水平每低13cm，血压读数就会上升10mmHg；防止压力的衰减测压装置的延长管应100cm；直径应0.3mm；质地应该较硬中心静脉置管测压技术目的建立稳定、快速的静脉输液途径；评估循环血量、心功能及周围循环阻力； 适应证严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。需接受大量、快速地输血、补液的病人，监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。全胃肠外营养治疗。需长期输液或静脉抗生素治疗。为放置临时或
16、永久性起搏器，常用于心律失常病人。心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。禁忌征（相对）上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤；严重出、凝血障碍的患者；严重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；麻醉剂及肝素过敏者；意识不清不能配合操作者；合并严重的上腔静脉综合症患者。图解：图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；见回血通畅固定针头；B固定穿刺针，插入导引钢丝，注意插导固定穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；引钢丝时不能有阻力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E将中心静脉导管套在导丝将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头
