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1、机械通气在儿科机械通气在儿科 临床应用临床应用桂林市第二人民医院儿科桂林市第二人民医院儿科 王军华王军华 概述概述 机械通气是治疗呼吸衰竭最有效方法之一机械通气是治疗呼吸衰竭最有效方法之一 是当代急诊和重症医学必须掌握的技能是当代急诊和重症医学必须掌握的技能是一项复杂的、有一定危险性的治疗措施是一项复杂的、有一定危险性的治疗措施需投入大量的人力、物力需投入大量的人力、物力使用不当会产生各种严重的并发症使用不当会产生各种严重的并发症使用与否取决病情、技术力量、设备条件使用与否取决病情、技术力量、设备条件主张早用，以免失去抢救时机主张早用，以免失去抢救时机 机械通气的指征机械通气的指征呼吸停止或呼
2、吸即将停止呼吸停止或呼吸即将停止通气障碍：包括中枢性和周围性呼衰，如脑炎、通气障碍：包括中枢性和周围性呼衰，如脑炎、 脑外伤、重症肺炎、中毒、格林巴利、重症肌无力脑外伤、重症肺炎、中毒、格林巴利、重症肌无力严重换气障碍：呼吸窘迫综合症（严重换气障碍：呼吸窘迫综合症（ARDS)、肺、肺 出血、肺水肿。此时需使用较高的出血、肺水肿。此时需使用较高的PEEP充血性心力衰竭并呼衰充血性心力衰竭并呼衰 机械通气无绝对禁忌症，但对气胸、纵机械通气无绝对禁忌症，但对气胸、纵膈气肿、肺大泡、支气管异物、低血容量性膈气肿、肺大泡、支气管异物、低血容量性休克、心肌炎等，应先做相应处理，并采用休克、心肌炎等，应先做
3、相应处理，并采用较低的气道压力和较快的通气频率，以免出较低的气道压力和较快的通气频率，以免出现或加重气胸及影响心功能现或加重气胸及影响心功能 机械通气的模式，实际上是控制（或指令）、机械通气的模式，实际上是控制（或指令）、辅助、支持和持续呼吸道正压（辅助、支持和持续呼吸道正压（CPAP，自主呼吸），自主呼吸）4种呼吸类型不同组合种呼吸类型不同组合 正压通气两大基本模式正压通气两大基本模式 压力预置型通气（定压，压控，压力切换）压力预置型通气（定压，压控，压力切换） 容量预置型通气（定容，容控，容量切换）容量预置型通气（定容，容控，容量切换） 通气模式通气模式 正压通气模式的两大基本类型正压通气
4、模式的两大基本类型压力预置型通气压力预置型通气 容量预置型通气容量预置型通气1.潮气量随肺顺应性和气道潮气量随肺顺应性和气道 阻力而改变阻力而改变潮气量恒定潮气量恒定,肺泡通气水平一肺泡通气水平一致致2.气道压力不超过预置水平气道压力不超过预置水平,防止肺泡压过高所致肺损防止肺泡压过高所致肺损伤伤肺胸顺应性改变或气道阻力肺胸顺应性改变或气道阻力增加时增加时,可产生过高气道压可产生过高气道压,易致肺损伤易致肺损伤3.易人机同步易人机同步 ,保留自主呼保留自主呼吸吸,减少镇静剂和肌松剂的减少镇静剂和肌松剂的应用应用不能对病人的通气需要变化不能对病人的通气需要变化作出反应作出反应,易发生人机对抗易发
5、生人机对抗,增加呼吸功增加呼吸功4.减速气流波形减速气流波形 ,肺泡在吸肺泡在吸气早期即充盈气早期即充盈,有利肺内气有利肺内气体分布均匀体分布均匀,改善通气血流改善通气血流比值比值(V/Q)正弦或加速气流波形正弦或加速气流波形,肺泡在肺泡在吸气中后期才完全开放吸气中后期才完全开放 尽管呼吸模式繁多，其实掌握尽管呼吸模式繁多，其实掌握A/C、SIMV两种两种模式，再结合模式，再结合PEEP及及PSV一般已能满足临床需要，一般已能满足临床需要，甚至甚至SIMV联用联用PEEP已足够，不要搞得太复杂，尤已足够，不要搞得太复杂，尤其是初学者。其是初学者。 压控压控 体重体重10Kg 容控容控 体重体重
6、10KgA/C（辅助（辅助-控制通气）控制通气） 辅助通气与控制通气结合在一起，而预设的通气频辅助通气与控制通气结合在一起，而预设的通气频率作为备用频率，患儿自主吸气触发呼吸机送气，如果率作为备用频率，患儿自主吸气触发呼吸机送气，如果患儿无力触发或自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机患儿无力触发或自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机则按预设的通气频率控制通气。它既可提供与患儿自主则按预设的通气频率控制通气。它既可提供与患儿自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定患儿呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量。即患儿的实提供不低于预设水平的通气频率和
7、通气量。即患儿的实际呼吸频率际呼吸频率预设频率，且每次都是正压通气。预设频率，且每次都是正压通气。 A/C模式下呼吸机设置频率是病人通气的最低保模式下呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸 周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸超
8、过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病，只要病人有自主呼吸触发，即发生人有自主呼吸触发，即发生PIMB。 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV ） 是一种常用的撤机技术是一种常用的撤机技术 , SIMV 也类似于也类似于A/C,机械呼吸是病人触发的。然而机械呼吸是病人触发的。然而 , SIMV 与与 A/C之之间的差
9、别是间的差别是 ,在在 SIMV 时时 ,允许患儿在两次指允许患儿在两次指令呼令呼吸之间自主呼吸吸之间自主呼吸 ,因此患儿可以自由地改变自主因此患儿可以自由地改变自主呼吸方式呼吸方式 ,即患儿的正压通气频率即患儿的正压通气频率 =预设频率。预设频率。此此外外 ,应用应用 SIMV 时时 ,可以通过预设的可以通过预设的SIMV 频率频率来来改变通气支持水平改变通气支持水平:当应用足够高的当应用足够高的SIMV 频率时频率时 ,可抑制患儿的自主呼吸可抑制患儿的自主呼吸 , SIMV提供完全的通气支持提供完全的通气支持 ,其作用等同控制通气其作用等同控制通气;而当而当SIMV 频率频率 = 0 时时
10、 ,就不提就不提供通气支持供通气支持 ,所有的呼吸都是自主的所有的呼吸都是自主的 ,在上述两种极在上述两种极端情况之间端情况之间 ,可以预设可以预设 SIMV 适当的频率来提供部分适当的频率来提供部分的通气支持。因此可在机械通气的早期的通气支持。因此可在机械通气的早期 ,甚至在一开甚至在一开始呼吸机通气时就应用始呼吸机通气时就应用SIMV。在撤机阶段。在撤机阶段 ,通过减通过减少正压通气的频率少正压通气的频率 ,可逐步减少呼吸机提供的通气辅可逐步减少呼吸机提供的通气辅助助 ,逐步增加自主呼吸的能力。逐步增加自主呼吸的能力。压力支持通气（压力支持通气（PSV） 是自主呼吸的一种模式，如果没有自主
11、呼吸触是自主呼吸的一种模式，如果没有自主呼吸触发，就无法启动发，就无法启动PVS，每次通气均由病人触发并由呼，每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。人来结束的通气支持。 PSV在在5- 8cmH2O大致可克服气管导管和呼吸机大致可克服气管导管和呼吸机回路阻力，在撤机时，当回路阻力，在撤机时，当PSV降至降至 5cmH2O左右能维左右能维持理想通气数小时即可撤机持理想通气数小时即可撤机 压力支持只能用于自主
12、呼吸，在强制通气时是没有压力支持只能用于自主呼吸，在强制通气时是没有作用的。作用的。 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC) 是一种结合了容量控制通气是一种结合了容量控制通气(VCV)与压力与压力控制通气控制通气( PCV)优点的智能通气模式。呼吸优点的智能通气模式。呼吸机机以压力切换方式通气以压力切换方式通气 ,通过连续测定肺胸顺应通过连续测定肺胸顺应性性 ,根据压力根据压力-容积关系容积关系 ,计算下一次通气要计算下一次通气要达达到预设潮气量所需的吸气压力到预设潮气量所需的吸气压力 ,自动调整预设自动调整预设吸气压力水平吸气压力水平(通常调至计算值的通常调至计算值的 75
13、%) 。通。通过每次呼吸的连续测算和调整过每次呼吸的连续测算和调整 ,最终最终(一般是一般是5次通气后次通气后)使实际潮气量与预设潮气量相符。使实际潮气量与预设潮气量相符。 吸气压力水平可在吸气压力水平可在 PEEP 值至预设吸气压力水值至预设吸气压力水平以下平以下(5cmH2O)的范围内自动调整的范围内自动调整 ,但每次调但每次调整幅度整幅度 4s。诊疗过程诊疗过程入院评估入院评估 按儿科高级生命支持步骤评估按儿科高级生命支持步骤评估 ,患儿气患儿气道通畅道通畅 ,但呼吸浅促。呼吸频率快但呼吸浅促。呼吸频率快 、血压高、血压高、 脉压脉压差差大大 ,四肢肢端凉四肢肢端凉 , CRT 4s,皮
14、肤见大理石纹皮肤见大理石纹 ，提，提示末示末梢循环不良、梢循环不良、 代偿性休克。患儿惊厥、代偿性休克。患儿惊厥、 烦躁烦躁 、神志、神志欠清欠清 ,瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝 ,下肢腱反射亢进下肢腱反射亢进 ,提示中提示中枢枢神经系统受损，患儿典型手足口病症状并伴有脑炎、神经系统受损，患儿典型手足口病症状并伴有脑炎、 循环衰竭循环衰竭 初步诊断为初步诊断为: 手足口病手足口病 （危重症（危重症 ） ; 休克休克; 病毒性脑炎。病毒性脑炎。急救处理急救处理 入院后即予面罩吸氧入院后即予面罩吸氧 ,予水合氯醛镇静予水合氯醛镇静 ,予生予生理盐水扩容理盐水扩容 ,东莨菪碱改善循环。东莨菪碱改
15、善循环。 急诊床旁胸部急诊床旁胸部 X线检查线检查 ,血液检查血液检查:血气分析、血气分析、 血电解质、血电解质、 血常规血常规 、肝肾功能、肝肾功能 ，凝血功能、，凝血功能、 D-二聚体和输血前二聚体和输血前 9项等。监测血压、项等。监测血压、 呼吸、呼吸、 心率、心率、 血氧饱和度和尿量等。血氧饱和度和尿量等。 病情进展及处理对策（以入院时间起计）病情进展及处理对策（以入院时间起计）30min 神志不清神志不清,呼吸浅促呼吸浅促,肢体频繁抖动，肢体频繁抖动，SaO294%,四肢肢端凉四肢肢端凉,皮肤见大理石纹皮肤见大理石纹,CRT 5 s, 血糖血糖11mmol/L，血，血常规常规wbc
16、22109, N 91%生理状态评估生理状态评估:休克，脑水肿休克，脑水肿处理对策处理对策 扩容，降颅压扩容，降颅压:予生理盐水予生理盐水 150ml扩容、甘露醇扩容、甘露醇1g/kg, q4h,甲强龙甲强龙30mg/kg,奥美拉唑护胃，米利农奥美拉唑护胃，米利农g/kg/min,东莨菪碱东莨菪碱 0. 03 mg/kg次，每次，每 15 min 1次次,静脉注射静脉注射 60min 神志不清神志不清, 尿少，呼吸浅快尿少，呼吸浅快80次次/分分, SaO2 90% ,HR170次次/min,四肢肢端凉四肢肢端凉,皮肤大理石纹轻皮肤大理石纹轻,CRT 4 s,血糖血糖22mmol/L,血气基本正常血气基本正常,胸片提示右肺少许胸片提示右肺少许渗出性病变渗出性病变生理状态评估生理状态评估: 仍呈休克、仍呈休克、 呼吸衰竭状态呼吸衰竭状态处理对策处理对策 继续生理盐水继续生理盐水 150ml扩容扩容,准备机械通气准备机械通气,予东莨予东莨菪碱、菪碱、 I V IG 1 g/kg降血糖：生理盐水降血糖：生理盐水50ml+胰岛素胰岛素50u, 速度速度相当于相当于 90min 躁动躁动, R
