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1、安医大护理学院安医大护理学院 毕清泉毕清泉护理体格检查护理体格检查1 护理体格检查操作流程图护理体格检查操作流程图 素质要求素质要求用物准备用物准备环境准备环境准备体温表、听诊器、血压表、体温表、听诊器、血压表、叩诊锤、手电筒、压舌板，叩诊锤、手电筒、压舌板，棉签、弯盘、托盘等棉签、弯盘、托盘等 核对：床号、姓名核对：床号、姓名 体位：舒适体位：舒适解释：目的及配合要解释：目的及配合要 求；求；病人准备病人准备操作步骤操作步骤操作后处理操作后处理安置病人，整理安置病人，整理用物、洗手、记用物、洗手、记录录安静、温暖、光线适宜、安静、温暖、光线适宜、关闭门窗，必要时放置屏关闭门窗，必要时放置屏风
2、风体温、脉搏、呼吸、血压、意识体温、脉搏、呼吸、血压、意识体温、脉搏、呼吸、血压、意识体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容、表情、营养、体位、状态、面容、表情、营养、体位、状态、面容、表情、营养、体位、状态、面容、表情、营养、体位、皮肤黏膜、头颈部、前胸部（心皮肤黏膜、头颈部、前胸部（心皮肤黏膜、头颈部、前胸部（心皮肤黏膜、头颈部、前胸部（心肺）、后背部（肺）、后背部（肺）、后背部（肺）、后背部（脊柱）脊柱）脊柱）脊柱）、腹部、腹部、腹部、腹部检查、上肢、下肢、神经反射、检查、上肢、下肢、神经反射、检查、上肢、下肢、神经反射、检查、上肢、下肢、神经反射、步态等检查步态等检查步态等检查步态等检
3、查2一般状态评估一般状态评估 l定义定义：一般状态评估是对患者全身状态的概：一般状态评估是对患者全身状态的概括性观察括性观察l方法方法：以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊：以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行进行l内容内容： 意识状态意识状态面容与表情面容与表情体位体位姿势与步态姿势与步态皮肤和淋巴结皮肤和淋巴结 性别性别 年龄年龄 生命体征生命体征 发育与体型发育与体型 营养状态营养状态3全身状态检查全身状态检查性别（性别（sex)sex)年龄年龄(age)(age)生命体征生命体征( (vital signvital sign）：是标志生命活动存在）：是标志生命活动存在 与质量的重要征象，为
4、身体评估的重要项与质量的重要征象，为身体评估的重要项目之一。目之一。 包括体温、脉搏、呼吸和血压包括体温、脉搏、呼吸和血压发育与体型发育与体型 发育判断指标：年龄、智力和体格成长状态发育判断指标：年龄、智力和体格成长状态 4发育发育(development)(development)判断成人发育标准的指标为判断成人发育标准的指标为: :l头长为身长头长为身长1/71/7l两上肢展开的长度约等于身高两上肢展开的长度约等于身高l胸围等于身高的一半胸围等于身高的一半l坐高等于下肢的长度坐高等于下肢的长度5发育发育(development)(development)评估中注意病态发育与内分泌之间的关系
5、评估中注意病态发育与内分泌之间的关系：l巨人症巨人症l侏儒症侏儒症l呆小症呆小症l“阉人征阉人征”6体型体型(habitus)(habitus)临床上将正常体型分为三种类型：临床上将正常体型分为三种类型：l无力型（瘦长型）无力型（瘦长型）l正力型（均称型）正力型（均称型） l超力型（矮胖型）超力型（矮胖型）7营养状态营养状态测量体重测量体重 理想：体重理想：体重(kg)=(kg)=(身高身高(cm)-105 (cm)-105 体重在标准体重体重在标准体重1010范围内为正常。范围内为正常。综合判断：临床通常以皮肤粘膜、毛发、皮下脂综合判断：临床通常以皮肤粘膜、毛发、皮下脂肪及肌肉发育状况对肪及
6、肌肉发育状况对营营养状作出综合判断养状作出综合判断 营养良好营养良好 营养中等营养中等 营养不良营养不良8营养状态异常营养状态异常营养不良营养不良- -消瘦消瘦营养过度营养过度- -肥胖肥胖恶病质恶病质BMI(体重质量体重质量指数）指数）BMI(体重质量指数体重质量指数)=体重（体重（KG）/身高身高(m2）9BMI(体重质量指数体重质量指数)=体重（体重（KG）/身高身高(m2）10意识状态意识状态l定义：大脑功能活动的综合表现，即对定义：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态环境的知觉状态 l评估方法评估方法：多用问诊（思维：多用问诊（思维/ /反应反应/ /情感情感/ /定向力）；作
7、简单计算定向力）；作简单计算/ /痛觉试验痛觉试验/ /瞳孔瞳孔对光反射对光反射/ /腱反射等来判断腱反射等来判断l正常人意识正常人意识：l意识障碍程度意识障碍程度：嗜睡、意识模糊、谵妄、：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷昏睡、昏迷 11一般状态评估一般状态评估- -面容与表情面容与表情l急性病容急性病容： 面色潮红面色潮红/ /呼吸急促呼吸急促/ /鼻翼煽动鼻翼煽动/ /口唇疱疹口唇疱疹/ /表情痛表情痛苦。见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、苦。见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 l慢性病容慢性病容： 面色灰暗面色灰暗/ /苍白苍白/ /面容憔悴面容憔
8、悴/ /目光暗淡目光暗淡/ /消瘦无力。消瘦无力。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核肺结核12一般状态评估一般状态评估面容与表情面容与表情l二尖瓣面容二尖瓣面容：双颊紫红：双颊紫红/ /口唇发绀。见于风心二尖口唇发绀。见于风心二尖瓣狭窄瓣狭窄l甲亢面容甲亢面容：面容惊愕：面容惊愕/ /眼裂增宽眼裂增宽/ /眼球突出眼球突出/ /目光炯目光炯炯。见于甲亢炯。见于甲亢l贫血面容贫血面容：面色苍白：面色苍白/ /唇舌色淡唇舌色淡/ /表情疲惫。表情疲惫。13面容与表情面容与表情l肢端肥大症面容肢端肥大症面容：头颅增大：头颅增大/ /面部变长面部
9、变长/ /下颌增大下颌增大前突前突/ /眉弓及两颧隆起眉弓及两颧隆起/ /唇舌肥厚唇舌肥厚/ /耳鼻增大。耳鼻增大。 14面容与表情面容与表情满月面容：面圆如满月满月面容：面圆如满月/ /皮肤发红皮肤发红/ /常伴痤常伴痤疮和小须。见于疮和小须。见于CushingCushing综合征及长期使用综合征及长期使用肾上腺皮质激素者肾上腺皮质激素者 15一般状态评估一般状态评估- -面容与表情面容与表情l面具面容面具面容：面部呆板无表情，似面具样。见于帕：面部呆板无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等金森病、脑炎等 l伤寒面容伤寒面容：表情淡漠：表情淡漠/ /反应迟钝反应迟钝/ /呈无欲状态。呈无欲状
10、态。l脱水面容脱水面容：眼眶凹陷：眼眶凹陷/ /双目无神双目无神/ /口唇干燥口唇干燥/ /皮肤干皮肤干燥松弛。见于血容量明显减少的患者如严重腹泻、燥松弛。见于血容量明显减少的患者如严重腹泻、大出血及休克等大出血及休克等 16体位（体位（positionposition） n定义定义：指患者身体所处的状态：指患者身体所处的状态. .n种类种类： 自动体位：身体活动自如、不受限制。见于正常自动体位：身体活动自如、不受限制。见于正常人和轻症患者。人和轻症患者。 被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。位置。见于极度衰竭或意
11、识丧失者。强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位。强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位。 17体位（体位（positionposition）l强迫仰卧位强迫仰卧位：仰卧：仰卧/ /两腿屈曲，以减轻腹两腿屈曲，以减轻腹肌的紧张程度肌的紧张程度 。见于急性腹膜炎等。见于急性腹膜炎等 l强迫俯卧位强迫俯卧位：俯卧位可使脊背肌肉松弛。：俯卧位可使脊背肌肉松弛。见于脊柱疾病见于脊柱疾病18体位（体位（positionposition）l强迫蹲位强迫蹲位：在活动中，因心悸呼吸困难而采取蹲：在活动中，因心悸呼吸困难而采取蹲踞位以缓解症状踞位以缓解症状 。见于发绀型先天性心脏病。见于发绀型先天性心脏
12、病 l强迫停立位强迫停立位：步行时因心前区突发疼痛而被迫立：步行时因心前区突发疼痛而被迫立刻站住，并以右手按抚心前区。见于心绞痛患者刻站住，并以右手按抚心前区。见于心绞痛患者 l辗转体位辗转体位：患者辗转反侧：患者辗转反侧/ /坐卧不安。见于胆石症、坐卧不安。见于胆石症、肾绞痛肾绞痛 l角弓反张位角弓反张位: :因颈和脊背肌肉强直，患者头向后仰，因颈和脊背肌肉强直，患者头向后仰， 曲背挺胸呈弓形。见于破伤风和小儿脑膜炎曲背挺胸呈弓形。见于破伤风和小儿脑膜炎 1920姿势和步态姿势和步态 l蹒跚步态蹒跚步态：行走时身体左右摇摆似鸭行。见于佝：行走时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、进行性肌营养不良
13、等偻病、进行性肌营养不良等l醉酒步态醉酒步态：行走时重心不稳、步态紊乱如醉酒状。：行走时重心不稳、步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾病、酒精中毒等见于小脑疾病、酒精中毒等l共济失调步态共济失调步态：站立时两脚分开过宽：站立时两脚分开过宽/ /行走时一脚行走时一脚高抬高抬/ /骤然垂落骤然垂落/ /且双目下视且双目下视/ /闭目不能保持平衡。闭目不能保持平衡。见于脊髓疾病见于脊髓疾病l慌张步态慌张步态：起步后小步急速前行：起步后小步急速前行/ /躯干前倾躯干前倾/ /有难有难于止步。见于帕金森病患者于止步。见于帕金森病患者 21姿势和步态姿势和步态l跨阈步态跨阈步态：患足下垂，行走时高抬下肢才可起步。
14、：患足下垂，行走时高抬下肢才可起步。见于多发性神经炎腓总神经麻痹患者见于多发性神经炎腓总神经麻痹患者 l剪刀步态剪刀步态： 双下肢肌张力增高，特别是伸肌和内双下肢肌张力增高，特别是伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉前行呈剪刀状。见于脑瘫与截瘫患者交叉前行呈剪刀状。见于脑瘫与截瘫患者 22皮肤评估皮肤评估颜色颜色1 1颜色颜色：与血管分布：与血管分布/ /血管充盈血管充盈/ /色素有关色素有关 发红：发红：原因原因：血管扩张：血管扩张/ /血流增多血流增多/ /加速；加速； 临床意义临床意义：日晒：日晒/ /运动运动/ /饮酒；饮酒；
15、 烫伤烫伤/ /发热性疾病发热性疾病/ /阿托品中毒阿托品中毒苍白：苍白：全身性苍白全身性苍白：贫血：贫血/ /末梢充盈不足；末梢充盈不足； 局限性苍白局限性苍白（四肢末梢）：肢体动脉痉挛（四肢末梢）：肢体动脉痉挛/ /阻塞，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎阻塞，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 23皮肤评估皮肤评估颜色颜色3 3l发绀：皮肤粘膜呈青紫色；发绀：皮肤粘膜呈青紫色； 常见部位常见部位：口唇：口唇/ /耳廓耳廓/ /面颊面颊/ /肢端；肢端； 临床意义临床意义：心：心/ /肺疾病肺疾病/ /局部循环障碍局部循环障碍/ /异异常血红蛋白血症常血红蛋白血症 24皮肤评估皮肤评估颜色颜色4 4l色素
16、沉着色素沉着 临床意义临床意义：慢性肾上腺皮质功能减退症：慢性肾上腺皮质功能减退症/ /肝脏疾病肝脏疾病/ /肢端肥大症肢端肥大症25皮肤评估皮肤评估湿度湿度 出汗增多：风湿出汗增多：风湿/ /结核结核/ /有机磷农药中毒；有机磷农药中毒； 少少/ /无汗：维生素无汗：维生素A A缺乏缺乏/ /尿毒症尿毒症/ /阿托品中毒阿托品中毒弹性弹性 （年龄（年龄/ /营养营养/ /皮下脂肪皮下脂肪/ /组织间隙含液量）组织间隙含液量） 弹性减退：严重脱水弹性减退：严重脱水/ /长期消耗性疾病长期消耗性疾病 皮疹皮疹 常见于：传染病常见于：传染病/ /皮肤病皮肤病/ /药物等过敏；药物等过敏； 注意：颜色注意：颜色/ /形状形状/ /分布部位分布部位/ /平坦或隆起平坦或隆起/ /有无脱屑有无脱屑/ /抓痕抓痕 26皮肤评估皮肤评估l斑疹斑疹 （发红（发红/ /不隆起）见于风湿性多形红不隆起）见于风湿性多形红斑、丹毒等斑、丹毒等 l玫瑰疹玫瑰疹： （鲜红色圆形斑疹（鲜红色圆形斑疹/2-3mm/2-3mm/压之压之退色退色/ /多出现于胸多出现于胸/ /腹部）伤寒腹部）伤寒/ /副伤寒副伤寒27皮
