《第十六章肝胆胰疾患者的护理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十六章肝胆胰疾患者的护理课件（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、普洱卫生学校杨松第二十一章肝胆胰疾病患者的护理第二十一章肝胆胰疾病患者的护理学习目标1.掌握门静脉高压症的护理措施；细菌性肝脓肿及阿米巴性肝脓肿的区别；常见胆道疾病的临床特点、处理原则及护理措施。2.熟悉肝胆胰疾病的病因、辅助检查、常见护理诊断/问题。3.了解肝、胆囊、门静脉系统的解剖生理概要。4.能对肝胆外科疾病患者进行护理。学会护理T管引流的患者。5.具有良好的人文精神和护患沟通交流能力，关爱患者，减轻患者痛苦，维护健康。第四节 胆道疾病患者的护理 肝内胆管系统 肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管 肝外胆管系统 肝外左、右肝管 肝总管 胆囊管解剖生理概要解剖生理概要胆总管主胰管
2、十二指肠乳头胆囊： 位于肝脏脏面胆囊窝内呈梨形，容积4060ml，分为底、体、颈三部分Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大，是胆囊结石嵌顿部位胆囊管：由胆囊颈延伸形成与肝总管汇合由肝总管、胆囊管与 肝脏下缘构成 胆囊三角，为手术时易误伤的部位胆总管： 胆总管长79cm 直径0.60.8cm 胆总管分为四段 胆总管与主胰管汇合成共同通道, 膨大成乏特壶腹（周围有Oddi括约肌） 开口于十二指肠乳头胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆囊的生理功能胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁浓缩、储存和排出胆汁 分泌分泌: :每天分泌黏液每天分泌黏液20ml20ml，保护润滑胆囊黏膜，保护润滑胆囊黏膜242
3、4小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml500ml，浓缩，浓缩5 51010倍倍胆管的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁1.B1.B超：首选普查和诊断方法超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食护理：检查前禁食8 8小时以上小时以上2. 2.放射学检查放射学检查（1 1）腹部腹部X X线平片线平片 约约15%15%胆囊结石显影（胆囊结石显影（进高脂餐后进高脂餐后观察观察胆囊收缩功能）胆囊收缩功能）（2 2）口服胆囊造影口服胆囊造影 碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊胆囊浓缩浓缩（3 3）静脉胆道造影）静脉胆道造影
4、造影剂造影剂静脉经肝静脉经肝胆汁排泄胆汁排泄胆胆管管 （4 4）经皮肝穿刺胆道造影（）经皮肝穿刺胆道造影（PTC PTC ）适应症适应症：主要用于梗阻性黄疸主要用于梗阻性黄疸目的：目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（范围，必要时置管引流（PTCDPTCD）特点特点： 不受肝功影响不受肝功影响 损伤性检查损伤性检查并发症并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等胆漏、出血、急性胆管炎等PTCPTC穿刺法穿刺法（5 5）内镜逆行胰胆管造影（）内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP） 目的目的 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊
5、 断胆道、胰腺异常病变断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和行十二指肠乳头和OddiOddi扩约肌切开，扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流或插管至胆管内行胆道取石和引流 （5）内镜逆行胰胆管造影）内镜逆行胰胆管造影 ERCPERCPERCPERCP：正常表现：正常表现：正常表现：正常表现 ERCPERCPERCPERCP：总胆管下端结石：总胆管下端结石：总胆管下端结石：总胆管下端结石 （5）内镜逆行胰胆管造影）内镜逆行胰胆管造影（5）内镜逆行胰胆管造影）内镜逆行
6、胰胆管造影内镜下十二指内镜下十二指肠乳头切开术肠乳头切开术经内镜取出的胆经内镜取出的胆总管结石总管结石（5）内镜逆行胰胆管造影）内镜逆行胰胆管造影并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等检查前护理： 碘敏试 检查前6小时禁食 肌注地西泮、东莨菪碱等检查后护理： 2小时后进食 密切观察有无胃肠穿孔、出血、 急性胰腺炎、胆管炎等征象 3小时内及次日晨测血清淀粉酶 遵医嘱预防性应用抗生素（5）内镜逆行胰胆管造影）内镜逆行胰胆管造影（6）手术中和手术后直接胆管造影胆道手术中，可由胆囊管插管进行胆总管造影，以帮助确定是否需要探査胆总管，这样可使一部分无胆管病变者免受不必要的探查；如发现病变，还可据此计划探
7、查的步骤，在探査胆总管后，可通过置入的T管注入显影剂进行造影，以确定有无残留结石或狭窄等病变。手术后，在拔除T管前，应再做一次直接胆管造影，了解胆管内的恢复情况。 护理配合（术后胆道造影）：造影前准备:一般无特殊准备，但有高度过敏史者，造影的前一天早、中、晚各口服复方碘溶液10滴，观察有无过敏反应。造影后必须立即接好引流管继续引流23天，使胆管内残留造影剂及胆汁可以充分引流，以预防胆管炎症的发生和扩散。（7）低张性十二指肠钡餐检査利用抗胆碱药物抑制十二指肠蠕动，当其松弛后，即进行气钡双对比检查，可显示十二指肠粘膜上较小的病变，有助于鉴别胆管下端癌性梗阻和结石性梗阻。3. 十二指肠引流放置导管至
8、十二指肠内，注入硫酸镁，松弛胆总管Oddi括约肌，并使胆囊收缩，分别收集胆总管、胆囊和肝胆管内的胆汁。检査胆汁内容，包括色泽、透明度、浓度，镜检有无胆固醇结晶、脓细胞、异常细胞、虫卵和细菌等。4. CT、MRI检查能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，及其内结石、肿瘤或梗阻的情况，属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的患者。CT、MRI检查可将肝胆胰等脏器的占位病变作出较准确的判断，它不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。如胆管扩张，胆管梗阻部位和因素，胆囊结石，胆囊扩大或缩小等
9、，均可使用CT协助诊断。5. 核素扫描使用99m锝-EHIDA等静脉注射，然后用r相机连续摄影，动态观察肝内外胆道系统和肝脏的病变，有助于黄疸的鉴别诊断。方法简便，对患者无损害，适用于黄疸患者。概 述： 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果胆石病及胆道感染患者的护理胆石病及胆道感染患者的护理 1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）胆石形成原因胆石
10、形成原因 2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成 胆石形成原因胆石形成原因 4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）胆石形成原因胆石形成原因结结 石石 的的 类类 型型胆固醇结石胆色素结石混合性结石1胆固醇结石占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊）
11、特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影结石的类型及分布结石的类型及分布2 2胆色素结石胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影 结石的类型及分布结石的类型及分布3 3混合性结石混合性结石占所有胆石的比例： 6%左右（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影结石的类型及分布结石的类型及分布病 因 胆汁淤积
12、、胆道结石、胆道感染胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果( (一）胆囊结石、胆囊炎一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1. 1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2. 2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3. 3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4. 4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5. 5.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎： 白胆汁白胆汁 病理生理病理生理胆囊壁充血，粘膜胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，
13、部分黏膜坏死，出现肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。纤维素和脓性渗出物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死血压循环障碍，胆囊呈片状坏死胆囊结石胆囊结石（二）胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变 （三)急性梗阻性化脓性胆管炎胆管完全梗
14、阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎临 床 表 现胆囊结石及急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸临床表现
15、临床表现体征体征 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲(Murphy)(Murphy)征（）征（）辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1.B1.B1.B1.B超：超：超：超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.2.2.2.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规：血常规：血常规：血常规： WBCWBCWBCWBC、中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶、胆红素、胆红素、胆红素、胆红素检查者以左手掌平放于患者右肋下
16、部，拇检查者以左手掌平放于患者右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患者缓慢深呼吸，肝下移者缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触可引起胆囊区触痛，患者突然屏住呼吸。痛，患者突然屏住呼吸。放射至右肩背放射至右肩背/ /胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲(Murphy)(Murphy)征征2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失临床表现临床表现3.肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现临床表现【临床表现临床表现】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射【临床表现临床表现】
