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1、骨科深静骨科深静脉血栓的脉血栓的预防及护预防及护理理概述概述 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE):(VTE):是指血液在是指血液在静静脉脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括疾病。包括 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT) 肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症(PTE)(PTE)概述概述引起引起PTEPTE的血栓主要来源于下肢的血栓主要来源于下肢DVTDVT，DVTDVT是是PTEPTE发生的主要标识。发生的主要标识。急性大面积急性大面积PTEPTE主要对肺循环和体循环的血流动主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。力学和肺的
2、气体交换产生巨大的影响。PTEPTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、病死率高。病死率高。 避免避免PTEPTE发生发生, ,重在重在DVTDVT预防！预防！ 近端深静脉血栓近端深静脉血栓 膕静脉（含膕静脉（含 膕静脉）以上，膕静脉）以上， 发病率较低发病率较低远端深静脉血栓远端深静脉血栓 膕静脉（不膕静脉（不 含膕静脉）以含膕静脉）以 下，发病率很高下，发病率很高下肢下肢DVT常见部位常见部位左髂左髂静脉静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后胫骨后静脉静脉发生在左侧下肢深静脉
3、血栓较右侧多发生在左侧下肢深静脉血栓较右侧多23倍！倍！腹主动脉位于下腔静脉的左侧。下腔静脉与左、右髂总静腹主动脉位于下腔静脉的左侧。下腔静脉与左、右髂总静脉的汇合处正好在第五腰椎上缘的前面，下腔静脉与左髂脉的汇合处正好在第五腰椎上缘的前面，下腔静脉与左髂总静脉位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂总动脉经过，总静脉位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂总动脉经过，可压迫左侧髂总静脉，在动脉和静脉之间形成纤维束带，可压迫左侧髂总静脉，在动脉和静脉之间形成纤维束带，或者在血管内形成内膜增厚，甚至局部粘连或血栓形成，或者在血管内形成内膜增厚，甚至局部粘连或血栓形成，影响左下肢静脉血液回流。这不仅是深影响左下肢
4、静脉血液回流。这不仅是深静脉血栓静脉血栓形成好发形成好发于左下肢的潜在原因，而且也会引起非血栓性肿胀。于左下肢的潜在原因，而且也会引起非血栓性肿胀。深静脉血栓发生的原因深静脉血栓发生的原因一、静脉壁损伤一、静脉壁损伤二、静脉血流的异常二、静脉血流的异常三、血液高凝状态三、血液高凝状态十九世纪著名的医学家魏尔啸（十九世纪著名的医学家魏尔啸（Virchow）提出）提出的深静脉血栓形成的三大因素，至今仍为各国学的深静脉血栓形成的三大因素，至今仍为各国学者所公认。者所公认。一、静脉壁损伤一、静脉壁损伤静脉内膜损伤静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液静脉是血管内给药的常用途径，各种刺
5、激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。内膜。直接的机械损伤直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, , 是是静脉血栓发生的一个重要原因。静脉血栓发生的一个重要原因。PICCPICC置管使上肢静脉血置管使上肢静脉血栓的发生率增加。栓的发生率增加。 老年人禁止在下肢静脉穿刺！老年人禁止在下肢静脉穿刺！二、静脉血流的异常二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢比目静脉血流速度远较动脉血流缓
6、慢，下肢比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。于血栓形成。 不同体位时股静脉回流速度不同体位时股静脉回流速度 仰卧位仰卧位 侧卧位侧卧位 右侧股右侧股V回流速度均回流速度均 左侧左侧 坐位时坐位时 侧卧位侧卧位 坐位坐位 (屈髋屈髋2030) (屈髋屈髋8090) 股股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关 三、血液高凝状态三、血液高凝状态术后术后
7、创伤创伤肿瘤组织肿瘤组织裂解裂解血血小小板板数数凝凝血血因因子子抗抗凝凝血血因因子子活活性性血栓血栓形成形成 术后术后DVTDVT的发生率与手术类型相关。的发生率与手术类型相关。 普通外科普通外科25% 25% 妇产科妇产科16% 16% 多发创伤多发创伤50% 50% 神经外科神经外科22%22% 骨科关节手术骨科关节手术40-84% 40-84% 心梗心梗24%24% 脊髓损伤脊髓损伤67-100%67-100% 中风中风55%55%分类及临床表现分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：根据栓塞血管部位划分：1.周围型周围型2.中心型中心型3.混合型混合型1.周围型：周围型：血栓局限于小腿深静
8、脉丛，表血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛现为小腿肿胀疼痛和压痛Homan征：征：若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。征阳性。Homan征征2.2.中心型中心型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静
9、脉曲张。疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。左侧多见左侧多见 3.3.混合型：混合型：病变累及整个下肢深静脉主干病变累及整个下肢深静脉主干4.4.特殊类型特殊类型A.股青肿股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿即形成股青肿. .特殊类型特殊类型B.股白肿股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢
10、动脉肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。痛性股白肿。一般护理一般护理 1、饮食宜低脂低盐，高纤维易消化食物，以减少血液、饮食宜低脂低盐，高纤维易消化食物，以减少血液粘稠度，改善血管壁的通透性；多饮水，保持大便通粘稠度，改善血管壁的通透性；多饮水，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流，畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流，还要预防因用力排便而致血栓脱落。还要预防因用力排便而致血栓脱落。2、为防止出
11、血，减少穿刺次数。、为防止出血，减少穿刺次数。3、说服患者严格戒烟，因烟草中的尼古丁可使血管收、说服患者严格戒烟，因烟草中的尼古丁可使血管收缩，影响患肢血液循环。缩，影响患肢血液循环。4、注意患肢温度及肿胀程度。急性期每日测量并记录、注意患肢温度及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。较，以判断治疗效果。5.早期进行功能锻炼是预防早期进行功能锻炼是预防DVT的最佳措施。有研究证的最佳措施。有研究证明，患者适当功能锻炼可减少静脉血栓发病的明，患者适当功能锻炼可减少静脉血栓发病的75%77%。
12、足踝主被动、旋转运动足踝主被动、旋转运动膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动下肢抬举运动下肢抬举运动深呼吸运动深呼吸运动基本预防措施基本预防措施被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群作用作用 -增加腓肠增加腓肠肌泵的功能或肌泵的功能或血液的重力加血液的重力加速度作用，加速度作用，加速下肢静脉的速下肢静脉的血流速度血流速度方法方法1 1 双足主动伸屈运动双足主动伸屈运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 双足做主动足踝跖屈双足做主动足踝跖屈5050背伸背伸3030运动运动 即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5m
13、in5min 方法方法2 2 双足被动伸屈运动双足被动伸屈运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 协助者双手握患者足部协助者双手握患者足部F 协助患者做足踝跖屈协助患者做足踝跖屈5050背伸背伸3030运动运动 -即踝关节屈伸腓肠肌舒缩即踝关节屈伸腓肠肌舒缩F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min方法方法3 3 双足主动旋转运动双足主动旋转运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 踝关节做伸、内旋、屈、外展的踝关节做伸、内旋、屈、外展的 “旋转旋转”运动运动F 频率频率 15201520次次/ /分，每次运动分，每次运动
14、5min5min。方法方法4 4 双足被动旋转运动双足被动旋转运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “环转环转”运动运动F 频率频率 15201520次次/ /分，每次运动分，每次运动5min5min方法方法5 5 被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 协助者一手握患者踝关节协助者一手握患者踝关节F 一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min 方
15、法方法6 6 膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动 F 踩踏自行车动作踩踏自行车动作F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min方法方法7 7 股四头肌、腓肠肌收缩运动、股四头肌、腓肠肌收缩运动、直腿抬高直腿抬高303060练习练习 每次锻炼以患者不感到疲劳为度每次锻炼以患者不感到疲劳为度 方法方法8 8 深呼吸运动深呼吸运动 F 用力吸气，再用力呼气用力吸气，再用力呼气F 每次运动每次运动5min5minF指导正确的咳嗽、深呼吸训练，以增加膈肌指导正确的咳嗽、深呼吸训练，以增加膈肌活动，促进血液回流。活动，促进血液回流。 足踝主、被动运动足踝主、被动运动 对下肢静
16、脉回流的影响对下肢静脉回流的影响与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。增加血流速度的幅度明显高于被动运动。“环转环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为运动引起的股静脉血流速度增加值为各运动形式之首。各运动形式之首。 深呼吸和足踝主动运动深呼吸和足踝主动运动 对下肢静脉回流的影响对下肢静脉回流的影响 深呼吸运动对股静脉血流的促进作用深呼吸运动对股静脉血流的促进作用与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但其效应不及足踝其效应不及足踝“环转环转”运动运动 。不同护理方式不同护理方式 对下肢静脉血液回流的影响对下肢静脉血液回流的影响 主动运动效果最佳主动运动效果最佳 被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度较踝关节运动差较踝关节运动差呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大速度的影响变化不大 DVT的预防措施的
