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1、老年呼吸老年呼吸1 1读书报告读书报告排痰方法的研究进展排痰方法的研究进展背景介绍知识简介排痰方法的研究进展护理展望目 录CONTENTS背景介绍排痰护理是一项重要的临床护理操作，也是急救过程中保持气道通畅的重要方法，直接关系到患者疾病的转归。痰液粘稠，不易咳出窒息感，濒死感肺部感染反复，不易控制05排痰困难是常见的临床症状患者常因痰液过多、黏稠，或年老体弱、胸痛和意识障碍等出现痰液排出困难3。痰液排出不畅常引发呼吸功能障碍和肺部感染，而及时清除痰液是确保患者呼吸道通畅的首要护理措施，亦是预防肺部感染的有效方法4。护理排痰困难的患者对于护理工作是一个很重要也很困难的问题。背景介绍3尤黎明，吴瑛
2、.内科护理学M.第5 版.北京.人民卫生出版社，2012: 20-244陈娟，呼吸道疾病排痰困难者排痰方法的护理进展J.上海护理，2011，11( 4) : 69-71知识简介呼吸系统组成气管壁细胞构成粘液的作用：清除灰尘和细菌等湿润干燥空气纤毛：每分钟摆动1500次摆动单向且协调将痰液推向咽喉纤毛的摆动是自主排痰的动力之一柱状细胞杯状细胞纤毛呼吸道内表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮，以柱状细胞为主，柱状细胞的游离面分布有纤毛，每个柱状细胞有200个纤毛，能单向而规律的摆动。柱状细胞之间有少数的杯状细胞，它能够分泌粘液，分泌出的粘液能够粘着并清除灰尘和细菌等异物，还能够湿润吸进的空气。气道中的纤毛
3、每分钟摆动1500次，不停的将痰液推向咽喉，每分钟能向咽喉推进2cm。痰液是病理性物质, 必须及时排出体外。机体通过黏液 - 纤毛系统将痰液向咽喉部摆动, 借助咳嗽的冲力而将痰液排出体外。当呼吸道因各种原因而发生炎性反应时, 黏膜和肺泡组织充血、水肿, 毛细血管通透性增强, 浆液渗出, 与黏液及某些组织破坏产物坏产物和细菌、尘埃一起混合而形成痰液。痰是喉以下呼吸道内的分泌物。正常人排出的痰液只带正常的咽喉菌群,其气道黏膜每天会产生50-100ml的分泌物, 以保持呼吸道的湿润。痰液的形成显微镜下的痰液痰液滞留的危害1徐瑜俊，仇海兵，朱廷昌 多频震动排痰对COPD合并肺部感染患者排痰效果研究J.
4、 航空航天医学杂志，2011，22 ( 10) :1215-12162 Fernebro J，Blomberg C，Morfeldt E.etal.The influence of in vitro fitness defects on pneumococcal ability to colonize and to cause invasive diseaseJ BMC Microbiol，2008，8: 65细菌繁殖痰液滞留纤毛摆动减弱肺部炎症痰液产生/增多痰液排出不畅可引发肺部感染和呼吸功能障碍。痰液中含有引起肺部感染的病原菌，这些病原菌会将痰液当作自身增殖的培养基而大量增长1。据报道，引
5、起肺部感染的常见病原菌肺炎链球菌的分裂增殖时间为33 - 43 min2。痰液每多滞留半小时，其内病原菌的数量就会多1倍。当大量痰液未及时排出时，将形成痰痂附着在气管壁，从而导致呼吸道通气不畅，引起肺通气功能下降，呼吸功能障碍。肺炎链球菌分裂示意图半小时后，数量翻倍排痰方法欠规范或执行不到位惧怕疼痛,咳嗽无力相关因素痰液粘弹性气道黏膜纤毛清除功能痰液粘稠无效咳嗽0103050204影响排痰效果的因素排痰方法研究进展排痰方法排痰方法促进咳嗽松动痰液促进痰液引流吸痰法指导性咳嗽、诱导性咳嗽、机械咳痰法、穴位叩击、其他改良技术叩击排痰、手法振肺排痰、器械辅助排痰体位引流吸痰法导管刺激法向鼻腔插入吸痰
6、管以刺激会厌诱导咳嗽通过按压气管而实现诱导气管刺激法促进咳嗽尹静等5研究指出，气管按压排痰可有效改善咳痰后的血氧饱和度，并降低肺不张的发生率。赵娟娟等6比较气管按压与吸痰管刺激两种排痰方法，结果发现，气管按压组的有效咳嗽率、有效咳痰率及患者舒适度均优于吸痰管刺激组。5尹静,刘颖,王娟等.按压气管诱发咳嗽排痰在开胸术后肺部护理中的应用J齐鲁护理杂志,2010,16(30):7-8.6赵娟娟,卜艳彬,宫玉翠等.诱导性主动咳嗽在胸部术后护理中的应用研究J.中华全科医学,2010,8(12):1632-1633在吸气终末，用中指或示指的指腹以适度的力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处刺激环甲膜，使气管下陷
7、增加气道气流冲力形成有效咳嗽，通过呼出气的能量转移，使气道中的黏液被泵入气管树，并对外周气道中的黏液形成“推挤”作用，使分泌物清除。但给患者带来了一定的痛苦，如患者感觉被按压部位过于疼痛、感觉恶心、呛咳、窒息等，要求在按压气管时，位置要准确，按压的力度要适度，做到按压一次就能刺激患者产生一次有效咳嗽，尽量减少无效按压，减轻患者痛苦。Vanner等31结合大量临床研究认为合理的压力30N，这一压力既能防止胃食管反流又能减少气道梗阻。用力呼气技术( forced expiratory technique，FET)指在正常吸气后，口和声门保持张开状态按压胸部与腹部肌肉将气体挤出，如同呼气时发出的无声
8、“哈”的呼气过程。主动呼吸周期 ( active cycle of breathing techniques，ACBT )是一种综合呼吸周期控制、胸廓扩张和用力呼气技术的程序疗法。具体包括放松、呼吸控制、3-4次的胸廓扩张运动、重复一次；放松、呼吸控制、1-2次强迫呼吸技术、放松和呼吸控制。自发引流( autogenic drainage，AD)通过膈式呼吸与呼气气流来移动分泌物的一种痰液引流方式。包括松动痰液、积聚痰液、排出痰液3部分。促进咳嗽据报道，与单独进行体位引流相比，将FET与体位引流相结合可更能有效清除体内痰液7。Hasani 等8研究指出，咳嗽与用力呼气技术在清除痰液方面功效相同
9、，但FET更适用于衰弱无力咳嗽或术后伤口疼痛不愿咳嗽的患者。目前，单独使用PET 进行排痰的研究甚少，大多研究都是将FET与其他胸部物理方法联合应用。7 Fink JB Forced expiratory technique，directed cough，and autogenicdrainageJ espir Care，2007，52( 9) : 1210-12238Hasani A，Pavia D，Agnew JE，et al egional lung clearance during cough and forced expiration technique ( FET) : effec
10、ts offlow and viscoelasticityJ Thorax，1994，49( 6) : 557-561 Wilson 等9研究指出，ACBT的除痰能力优于传统胸部物理疗法。此外，Webber等研究发现，ACBT 除了能有效清除痰液外，还能有效改善肺功能。 9Wilson GE，Baldwin AL，Walshaw MJ A comparison of traditional chest physiotherapy with the active cycle of breathing in patients with chronic suppurative lung diseas
11、eJ Eur espir J，1995，8（Suppl 19）：171S和其他传统的胸部物理治疗相比，AD方法不易掌握，但患者一旦正确使用该种方法，便能较好地清除痰液10。AD在有效清除气道分泌物的同时还能显著改善肺功能、动脉血氧合及慢性高碳酸血症。此外，Davidson 等11在为期2年的交叉研究发现，AD与传统的体位引流及叩背相比，临床疗效相似，但在干预1年后，接近一半的患者选择自发引流拒绝体位引流和叩背，因为他们觉得自发引流效果更好。10 Ides K，Vissers D，De Backer L，et al Airway clearance in COPD: need for a bre
12、ath of fresh air? A systematic reviewJCOPD，2011，8(3) : 196-20511Davidson AG，Wong LT，Pirie GE，et al Long-term comparative trial of conventional percussion and drainage physiotherapy versus autogenic drainage in CF J.Pediatr Pulmonol。1992，14(58) : 298其他改良技术胸部叩击排除分泌物是护理中最基本最常规的护理干预措施。胸部叩击能使胸廓产生机械振动，有利于
13、循环的改善及分泌物的向心性移动、排出。胸部叩击由于操作简单、易行、有效而被广泛应用。但目前没有一种能准确评价其效果的方法或体系。理论上叩击法只能使分泌物由气管壁上脱落，而不能排出。国外现在常用胸廓震颤法，起到排除分泌物与辅助咳嗽的双重作用。松动痰液进行体位引流时需抬高患部位置，以保证引流的支气管开口向下。因其是借助重力作用将痰液排出，引流方式多采用头低脚高位，患者往往不易耐受。贾可12提出在身体下垫软枕的改良式体位引流法可增加患者耐受度，延长引流时间。目前该法普遍应用于肺脓肿和支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。Singh 等13研究指出，体位引流还可作为慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复治疗。体位
14、引流12 贾可 改良式体位引流治疗肺脓肿的临床观察与护理J. 护士进修杂志，2010，25( 17) : 1576-157713 Singh V，Khandelwal DC，Khandelwal ， et al Pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Indian J Chest Dis Allied Sci，2003，45( 1) : 13-17对吸痰时机的评估和判断不明确14-15不能根据实际情况选择合适的吸痰管、吸痰管插管体位、吸痰方式和吸痰操作负压16极少采用气道的
15、局部麻醉17吸痰法目前国内，临床护士对患者进行非人工气道吸痰操作常常存在如下问题:14韩春红脑卒中病人适宜吸痰方法的探讨J 北方药学，（）：15Favreyyo，D.O.&Renaya Crisyina de Campos Pereira Silveira(2012)Endoyracheal sucyion in inyubayed criyically ill aduly payienys undergoing mechanical venyilayion：a sysyemayic reviewRevLayinoAmJEnfermagem，2012，20(5)：99717Hamaya Y，D
16、ohi SDifferences in cardiovascular response laaiway syinulayion ay differeny siyes and blockade of yhe responses by lidocaineJAnesyhesiobgy，2000,93(1)：9516任璐璐,李国宏,朱艳萍等吸痰负压对机械通气患者影响的研究进展J现代医学，2012,40(1):128吸痰时机据咳嗽等临床症状按需吸痰据血氧饱和度监测值按需吸痰据听诊结果按需吸痰即根据痰量调整吸痰次数，痰量多时增加吸痰次数，痰量少时减少吸痰次数，无痰时不再吸痰吸痰管内径一般不超过气管内径的1/2-2/3,成人一般选择10-14号吸痰管吸痰体位;取有效开放气道的吸痰体位，可使吸痰管易于进入气道，从而提高吸痰效果。插管前，除协助患者取常规平卧位或半坐卧位外，可于患者肩颈下垫软枕，使患者处于头部向后仰起、颈部过伸的状态18，或由护士用手抬高患者下颌，使患者处于气道被拉直的状态19。此2种方法均能实现彻底开放气道，使患者的口、咽、气管呈一轴线，提高吸痰管插入气管的成功率。吸痰方式的选择：经口
