ICU病房MDROs新感染患者周围环境物体表面污染情况调查及清洁消毒建议 王宏斌【Summary】目的 调查ICU病房新感染多重耐药菌患者周围环境物体表面相同耐药菌污染情况，探讨有效的清洁消毒措施和消毒范围，为加强多重耐药菌感染防控提供循证依据方法 于2019年3月26日采集内科ICU病房新报一例多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者及隔壁床患者周围56个物体表面进行细菌培养，检查相同药敏多重耐药鲍曼不动杆菌检出情况结果 共53个物体表面和3个医护人员手采样进行细菌培养新发感染患者周围53个物体表面检出多重耐药鲍曼不动杆菌物体表面28个，物体表面平均污染率为52.83%其中，检测新发感染患者床单元周围物体表面20个，检出被污染表面17个，污染率85.0%;检测新发感染患者隔壁床单元周围物体表面采样18个，检出被污染表面6个，污染率33.33%;病房公共空间采样15个物体表面，检出被污染表面5个，污染率33.33%医务人员手部3个采样均未检出细菌结论 当ICU出现多重耐药菌新感染患者时，患者原住的病房相同药敏多重耐药菌污染情况严重，全病房环境包括感染患者、隔壁患者和公共空间的物体表面均需按多重耐药菌污染后要求加强环境物体表面清洁消毒。
Key】ICU;多重耐药菌感染;新感染患者;物体表面污染;清洁消毒R548 A 2026-5328（2020）07-001-05重症监护病房（ICU）是医院危重症患者集中的场所，由于其特殊的专业特点决定了它既是一个众多医院感染危险因素的高度集中地，也是医院感染预防与控制的重点部门，多重耐药菌（Multidrug-resistantOrganisms，MDROs）感染监测则相应成为ICU医院感染防控措施的重要组成部分[1]MDROs是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌MDROs感染不仅会导致抗菌药物治疗效果下降，住院时间延长，医疗费用增加，疾病负担加重，而且可造成暴发流行、患者死亡，MDROs感染已经成为阻碍ICU患者治愈的一大难题[2，3]ICU医院感染预防和控制要点就在于预防交叉感染，切断传播途径，控制MDROs在医院内的产生和传播[3，4]有效地进行物体表面清洁消毒是消除细菌，减少交叉污染和控制医院感染的关键步骤之一，可减低耐药菌感染的概率[6]尽管有大量ICU病房物体表面细菌存留情况的研究，但是并无关于新发现MDROs感染患者时病房细菌污染现状的报道。
当ICU病房送检某患者培养标本到结果回报确认该患者为MDROs感染时往往已经是48h后，这时患者所住病房被该MDROs污染情况不明本研究目的即为调查新感染MDROs患者周围环境物体表面相同MDROs污染情况，为ICU病房环境清洁消毒建议提供证据支持1.对象与方法1.1研究对象2019年3月26日于某三甲医院内科ICU病房，选取一例入住ICU15天时查出多重耐药鲍曼不动杆菌（Multi-drugResistantAcinetobacterBaumannii，MDR-Ab）感染的重型颅脑损伤的10床患者采集其周围等物体表面53处，医务人员手采样3个，进行细菌培养查找与该例患者相同的药敏鲍曼不动杆菌询问并记录采样时距离上次消毒的时间采样具体范围为：（1）新发多重耐药菌感染患者周围，（2）隔壁患者周围，和（3）ICU公共空间的三个区域物体表面，包括：床栏、摇床的遥控器、监护仪按钮、屏幕、微泵表面、吊塔表面、床头桌、床尾桌、灯开关、机、医生护士使用电脑键盘和鼠标、吧台台面等53个物体表面医务人员3例手样本采集包括医生、管床护士、护工在工作常态时的手，采样前未特别进行洗手和卫生手消毒1.2采样方法采样方法按2012版《医疗机构消毒技术规范》要求进行采样。
参照规范相关内容要求，使用浸有0.5%硫代硫酸钠营养肉汤的无菌棉签放在被检物体表面，横竖往返均匀涂抹5次，剪去手接触部位，将棉拭子投入装有含0.5%硫代硫酸钠的10ml营养肉汤试管内，连续采样，直到取够预定数量的样本手部采样用含有卵磷脂营养肉汤的无菌棉签直接涂抹，采样完毕后及时送实验室培养，取1ml样液分别加入70mm郑州安图生物工程股份有限公司生产的血琼脂平板、麦康凯平板置于35℃恒温箱培养48小时，分离目标菌（即与10床患者药敏相同的MDR-Ab），用法国生物梅里埃公司的Vitek-2compact鉴定药敏系统进行鉴定和药敏试验，其中头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和头孢噻肟采用纸片扩散法进行药敏鉴定18-24h2.结果新感染MDR-Ab患者床单元（10床）周围，采集物体表面20处，17处检出目标菌（表1.），检出率为85.0%隔壁患者（9床）单元周围物体表面采样18处，6处表面检出目标菌（表1.），检出率33.33%ICU公共空间物体表面采样15处，5处表面检出目标菌（表2.），检出率33.33%，其中电脑桌面检出与该MDROs感染患者药敏结果不同的鲍曼不动杆菌医务人员3个手样本均未培养出细菌。
3.讨论3.1ICU病房发现MDROs新感染患者时，病房环境物体表面MDROs污染严重，该间病房需按照MDROs污染彻底进行环境清洁消毒处理当ICU病房送检患者标本进行培养到MDROs细菌感染结果回报时，大都已过48h，这时，病房内患者床单元周围85.0%物体表面检出相同药敏MDROs，隔壁患者床单元周围和ICU病房公共空间内三分之一的物体表面均同时检出相同药敏MDROs（表3.）本研究中该例MDR-Ab感染患者在化验室结果尚未回报的时间差内，医护人员并未按照MDROs感染患者实施隔离，周围环境物体表面日常清洁和消毒也只按普通患者的标准进行此次细菌培养结果提示有新MDROs患者感染时，病房内包括公共空间在内的物体表面MDROs污染严重，从MDROs染菌范围来看，该患者床周围物体表面染菌原因为医务人员护理患者后再触摸该患者周围环境物体后导致，最近的染菌表面為床栏，最远的为床尾柜、吊塔和吊塔灯开关均查出目标菌而隔壁9床患者和公共空间内的三分之一周围物体表面也查出相同药敏MDR-Ab，其最可能的原因为护理10床患者后的医务人员通过手直接交叉传播导致，也有可能通过触摸10床患者周围物体、仪器设备表面例如吊塔灯开关、写字笔、监护仪等后又触摸隔壁床患者或周围物体导致的目标菌间接交叉传播和污染。
为明确此次查到的目标菌MDR-Ab是由新感染10床患者污染，而不是原来环境存留的，研究者特别查看了本月ICU所有感染MDR-Ab的患者标本和药敏情况，发现除了该10床患者外，其他有三人共7份标本为MDR-Ab感染，有相同也有不同药敏MDR-Ab感染，而相同药敏的一例感染时间与此次采样间隔时间为11天，与不同药敏的一例感染间隔9天，期间并无MDR-Ab感染患者出现，可明确此次环境采样发现的MDR-Ab确实由10床新感染患者带来大量的ICU病房物体表面微生物学调查研究结果提示，ICU作为感染高风险的区域，环境物体表面微生物检出情况都不容乐观某调查ICU病房大件和小件物品（例如床头柜、诊疗仪器、床栏、门把手等）经常接触物体表面的研究，结果揭示近50%的大件物体表面和近80%的小件物体表面不合格，菌落总数均>5cfu/cm2，且致病菌检出率与细菌污染程度呈现相关关系徐燕等也报道，某市2家三甲医院ICU病房环境近50%的物体表面菌落总数超标也有学者调查发现，ICU病房消毒后1-2h高频物体表面多重耐药菌平均检出率18.7%以上研究证据表明，ICU病房物体表面不管是随机或消毒后数小时采样，其物体表面细菌甚至是MDROs污染严重，特别是当有新发MDROs感染患者时为重。
据此，新感染MDROs患者实施单间或床旁隔离后，原住病房应全病房环境加强进行全面彻底的清洁消毒[10]，消毒范围包括病床单元周围和公共空间的物体表面3.2病房消毒后，随着时间延长物体表面细菌总数逐渐增加，建议ICU病房增加环境清洁消毒频次，特别是手高频接触物体表面大量的研究证实，临床上重要的致病菌在医院一般环境物体表面能够存活，并且会存活相当长的时间，把对万古霉素耐药的肠球菌（VRE）、屎肠球菌和粪肠球菌接种在医院环境物体表面上几天后仍能复苏，对大肠埃希菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等菌接种后4h可被复苏班海群等也报道，随着消毒后时间的延长，物体表面细菌总数逐渐增加，距离消毒15分钟内采集的标本中超过5%的细菌总数超过10cfu/cm2，随着消毒时间延长至4h和8h之间采集的标本，细菌总数超过10cfu/cm的物体表面增加到25%此次研究采样的ICU日常清洁消毒三次7：00-14：00-19：00，使用含氯500mg/L消毒剂液体擦拭清洁消毒，监护仪显示屏等仪器表面使用酒精擦拭，严格一床一巾，采样时距离上次清洁消毒已经7小时，细菌培养结果显示以患者为放射状中心，患者周围、隔壁患者周围、病房公共空间平均高达52.83%的物体表面查出相同药敏MDR-Ab（表3.）。
国外有研究者同样也报道在日常清洁消毒仅1h后，住有MDROs患者的ICU病房53.8%的高频物体表面即可查出至少一种MDROs环境物体表面成为细菌的储存器和播种器，定期的环境清洁消毒可减少MDROs的传播机会，但不同国家对物体表面消毒的频次并不统一，我国2016《医疗机构环境物体表面清洁与消毒管理规范》规定ICU日常清洁消毒频率≥2次对于重点科室手频繁接触的物体表面则建议增加消毒频次3.3环境物体表面检出MDROs时应强化环境清洁与消毒措施，降低物体表面微生物负载水平患者周围环境和物体表面在MDROs传播中起到重要的作用最新2016版《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》和其他专家建议[1，10]，环境表面检出多重耐药菌，应加强清洁与消毒但不主张使用高水平消毒剂常规进行医疗机构环境表面消毒及在病区内常规喷洒消毒不同的研究者就ICU病房消毒的频次和消毒剂的选择做出了不懈的努力和尝试有明确的病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》提及，对于环境和设备可以选择有效氯200-500mg/L、二氧化氯1000mg/L、70-80%乙醇、1000-2000mg/L季铵盐类、1000-2000mg/L过氧乙酸和臭氧进行消毒。
含氯消毒剂为临床上常用消毒剂，但近年也报道含有季铵盐的消毒湿巾消毒效果也很好，且成本低于含氯消毒剂和酒精，使用方便，有利于节省人力也有学者针对MDROs污染情况做了耐药菌物体表面人工染菌实验，观察不同化学消毒剂和消毒方法对耐药鲍曼不动杆菌和MASA污染表面的消毒效果，发现过氧乙酸和含氯消毒剂对耐药菌鲍曼不动杆菌和MASA消毒效果较强，平均杀灭率高，是严重污染表面的首选有国外学者就日常清洁消毒措施与终末消毒措施对总体和MDROs细菌的微生物负载水平的变化进行对比，发现采取严格清洁消毒措施并且同时选用合适消毒剂的终末消毒能明显降低总体和MDROs细菌的物体表面微生物负载水平3.4加强医院感染隔离预防意识，实施有效的标准预防措施，MDROs感染时实施接触隔离措施，提高手卫生依从性在医疗机构中，针对所有患者均应遵循标准预防标准预防认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，需要进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或接触不完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施其主要措施包括手卫生、戴手套、戴口罩或防护面罩、穿隔离服、正确处置医疗废物等对多重耐药菌感染（定植）者应采取接触隔离措施]。
优选单间隔离，没有单间病房时可以将同种多重耐药菌的患者集中在同一病房或护理区域临床实际工作中常常遇到没有单间病房也无法保证集中隔离的情况，这时可采用床旁隔离，设醒目的标示有研究提示，MDROs患者采取严格隔离措施后，MDROs发病率从干预前0.42%降低至0.27%然而，也存在不同的观点认为接触隔离的效果尚待观察。