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1、于于 康康中国协和医科大学中国协和医科大学 中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院 临床营养中心临床营养中心糖尿病的营养治疗基于“证据”的推荐量标准New Approaches in medical nutrition therapy for diabetesNew Approaches in medical nutrition therapy for diabetesevidence-based nutrition recommendations & principles. evidence-based nutrition recommendations & principle
2、s. 6/2/20221Dr.Kang Yu,PUMCHOutlinesp 历史演变历史演变p 体重及能量控制体重及能量控制p 供给量标准以证据为基础供给量标准以证据为基础p 膳食设计食品交换份膳食设计食品交换份p 糖尿病肠内营养糖尿病肠内营养p 总结总结6/2/20222Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病控制及并发症试验(DCCT)英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)p 控制血糖是改善临床预后的关键；控制血糖是改善临床预后的关键；p 营养在治疗中的重要作用：营养在治疗中的重要作用： 降低危险度降低危险度 控制餐后血糖控制餐后血糖p 强化治疗的潜在危险性：强化治疗的潜在危险性： 增加低血糖发
3、生的危险性；增加低血糖发生的危险性； 体重增加体重增加6/2/20223Dr.Kang Yu,PUMCH能量、膳食宝塔及膳食指南能量、膳食宝塔及膳食指南糖尿病营养治疗的基础糖尿病营养治疗的基础6/2/20224Dr.Kang Yu,PUMCH能量单位及产热营养素能量单位及产热营养素p 能量单位：卡能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳传统单位；焦耳(J)：国际单位国际单位p 1cal=4.18Jp 1千卡千卡(Kcal)=1000卡卡4.18千焦耳千焦耳(KJ)p产热营养素：产热营养素：p蛋白质：蛋白质：1g产热产热4Kcal （占总热量的占总热量的10%）p脂肪：脂肪：1g产热产热9Kcal
4、 （占总热量的占总热量的30%）p碳水化合物碳水化合物: 1g产热产热4Kcal （占总热量的占总热量的60%）6/2/20225Dr.Kang Yu,PUMCH目前的问题 营养素推荐量标准是否基于足够的证营养素推荐量标准是否基于足够的证据据(evidence)，还是仅限于理论推导、临，还是仅限于理论推导、临床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关注而并未实际解决的问题。注而并未实际解决的问题。 6/2/20226Dr.Kang Yu,PUMCH为什么要强调证据？Evidence-based Medicine，EBM(循证医学循证医学/证据医学证据医学) p 改
5、善临床预后改善临床预后 (clinical outcome)p 改善生活质量改善生活质量 (quality of life)p 改善功效比值改善功效比值 (cost-effect ratio) 6/2/20227Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病营养治疗历史回顾6/2/20228Dr.Kang Yu,PUMCHu1915-1921：“完全饥饿疗法完全饥饿疗法”u1921-1950：“单纯主食控制法单纯主食控制法”u1950-1990：糖糖类类(60%)，脂脂肪肪(30%)，但但饱饱和和脂脂肪摄入过高，肪摄入过高，脂肪酸脂肪酸适宜比例未明确。适宜比例未明确。u1994-今今：建立良好生活方式
6、：建立良好生活方式(life style) 营养治疗的基本构成p 能量控制体重改变能量控制体重改变 (切入点切入点)p 血糖控制糖类缓释系统血糖控制糖类缓释系统p 脂肪控制脂肪类型及总量的控制脂肪控制脂肪类型及总量的控制6/2/202210Dr.Kang Yu,PUMCH控制体重营养治疗的切入点6/2/202211Dr.Kang Yu,PUMCH理想体重 (ideal body weight, IBW)nBroca公式：公式： 身高身高(cm)-100 nBroca改良公式：改良公式： 身高身高(cm)-105n平田公式：平田公式：身高身高(cm)-100 0.9 Broca公式不适于中国人公
7、式不适于中国人 Broca改良公式改良公式/平田公式目前均被认可平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于但平田公式似适用于50岁以上者岁以上者6/2/202212Dr.Kang Yu,PUMCH在理想体重的基础上，在理想体重的基础上， 1999年年ADA提出：提出：合理体重合理体重 (reasonable weight, RW )u在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达到并维持到并维持“理想状态理想状态”往往难以实现。往往难以实现。uADA于于1999年提出年提出“合理体重合理体重”的概念。的概念。u合理体重合理体重(reasonable we
8、ight, RW )系指糖尿病人系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持的体重水平。持的体重水平。u该水平对有效控制该水平对有效控制血糖、血压和血脂血糖、血压和血脂有确定意义。有确定意义。u与传统的与传统的IBW相比，相比，RW似更为现实。似更为现实。体重指数体重指数(body mass index, BMI)pBMI=体重体重(kg)/身高身高2 (m2) pBMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标可靠指标p已有中国健康人已有中国健康人BMI正常参考值标准正常参考值标准 (
9、与与WHO、东、东亚标准不同亚标准不同) 体重的评定指标BMI 6/2/202214Dr.Kang Yu,PUMCHBMI的评定标准( WHO标准)等级等级BMI值值u肥胖肥胖III级级40u肥胖肥胖II级级30-40u肥胖肥胖I级级25-29.9u正常值正常值18.5 BMI25u营养不良营养不良I级级17.0-18.4u营养不良营养不良II级级16.0-16.9u营养不良营养不良III级级27u超重超重24.0-26.9u正常值正常值18.5 BMI23.5u营养不良营养不良I级级17.0-18.4u营养不良营养不良II级级16.0-16.9u营养不良营养不良III级级 理想体重理想体重1
10、20%，属肥胖，属肥胖u步骤步骤3 判断活动强度：轻体力活动判断活动强度：轻体力活动u步骤步骤4 根据体重和活动强度根据体重和活动强度 查出每查出每kg理想体重需要的热量为理想体重需要的热量为2025千卡千卡u步骤步骤5 计算总热量计算总热量=20kcal/kg理想体重理想体重63公斤公斤 =1300千卡千卡/日日基于基于“证据证据”的各类营养素供给的各类营养素供给量标准和治疗原则量标准和治疗原则6/2/202220Dr.Kang Yu,PUMCH蛋白质摄入标准蛋白质摄入标准u近近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持在在1520u尚无足够证据确定糖尿
11、病人每日蛋白质摄入量较尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。正常人增高或降低。u现仍采用健康成人每日膳食供给量现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准：标准：1.0g/kg/day，能量比为，能量比为10-15%。u肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则降低或确诊糖尿病肾病，则需限制蛋白质入量为需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。u小规模临床研究表明，小规模临床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白质入量可蛋白质入量可延缓延缓GFR的降低。的降低。 基于证据的推荐量标准n主要的主要的A级证据：级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升摄取蛋白质没
12、有导致血糖浓度的升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。质不能延缓糖类的吸收。n主要的主要的B级证据：级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。n主要的主要的C级证据：级证据：应避免蛋白质产热比高于应避免蛋白质产热比高于20。n专家意见：专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。 6/
13、2/202222Dr.Kang Yu,PUMCH高高CHO饮食饮食(60%)对对2型型DM的不利影响的不利影响(1994年，年，ADA提出糖类产热比应达到提出糖类产热比应达到6070% )Glycemic profile：增高血糖，血胰岛素，增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出尿糖排出Lipid profile：降低降低HDL，增高，增高VLDL，增高，增高TGCoulston, et al. Diabetes Care, 1989, 126/2/202223Dr.Kang Yu,PUMCH替代碳水化合物的营养素p 脂肪：单不饱和脂肪酸脂肪：单不饱和脂肪酸MUFAp 碳水化合物：缓慢吸收的多糖碳
14、水化合物：缓慢吸收的多糖p 蛋白质蛋白质6/2/202224Dr.Kang Yu,PUMCHSFA和胆固醇和胆固醇u首要问题首要问题: SFA和胆固醇是导致血浆和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇胆固醇和总胆固醇增高的主要因素。和总胆固醇增高的主要因素。u对对37项研究的项研究的meta分析表明分析表明: 1.SFA 10+胆固醇胆固醇 300mg: 血浆胆固醇、血浆胆固醇、LDL和和TG分分别降低别降低10%、12和和8%. HDL无变化。无变化。2.SFA 7+胆固醇胆固醇 200mg: 血浆胆固醇、血浆胆固醇、LDL和和TG分分别降低别降低13%、16和和8%. HDL下降下降7. u尚无研究
15、对上述两种膳食干预方案进行比较。尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 (MUFA)Meta分析分析(荟萃分析荟萃分析)结果显示：结果显示： u顺式顺式-MUFA (cis-MUFA) 可降低胰岛素抵可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1373-1378 MUFA替代部分替代部分CHO的临床研究的临床研究1型糖尿病；型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖
16、尿病型糖尿病；应激性糖尿病 u 改善血糖改善血糖u 降低胰岛素用量降低胰岛素用量u 增加增加HDLu 降低降低TG改善改善DM的代谢的代谢降低大血管并发症降低大血管并发症Garg, et al. NEJM, 1988Peters, et al. Am J Med, 1989Harley, et al. Clin Res, 1989多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 (PUFA)uPUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少; uPUFA与与SFA的比较研究的比较研究: PUFA组的总胆固组的总胆固醇和醇和LDL均较均较SFA组显著降低组显著降低; uPUFA和和MUFA的比较研究的比较研究: PUFA组的总胆组的总胆固醇、固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较平均较MUFA组显著增高组显著增高. Madigan C, et al. Diabetes Care, 2000, 23: 1472-1477 N-3 (-3) 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸uMeta分析表明，分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三可降低高甘油三酯血症患者
