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1、概述n n20192019年年FleischnerFleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。现在这些标准广泛应用于临床。n n由于由于MSCTMSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和20192019年初由年初由国际肺癌研究会（国际肺癌研究会（IASLCIASLC）、美国胸科学会（）、美国胸科学会（ATSATS）、欧洲）、欧洲呼吸学会（呼吸学会（ERSERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标
2、）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，结合有关文献，准，结合有关文献， 2019 2019年年 Fleischner Fleischner学会制定了学会制定了6 6条条推荐指南。其中推荐指南。其中3 3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3 3条有关多发肺非实性结节。条有关多发肺非实性结节。6/1/20221Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南肺结节概念n nFleischner学会委员会CT命名：病理定义病理定义“small, approximately “small, approximately spherical, circumscribed
3、focus of abnormal spherical, circumscribedfocus of abnormal tissue” tissue” ；放射学定义放射学定义“round opacity, at least “round opacity, at least moderately well marginated and no greater moderately well marginated and no greater than 3.0cm in maximum diameter”than 3.0cm in maximum diameter”。 6/1/20222Fleisc
4、hner学会肺磨玻璃密度结节处理指南肺癌？n n线样或二维显示线样或二维显示纸片样阴影不是结纸片样阴影不是结节，也无需随访，节，也无需随访，即便即便8mm8mm以上。以上。M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。6/1/20223Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。6/1/20224Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南肺结节分类n n按密度分按密度分3 3类：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。类：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。n n尽管
5、多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。恶性的。n nGGOGGO约约3434是恶性；如果其直径是恶性；如果其直径15mm15mm或呈圆形，则恶性或呈圆形，则恶性可能性增加。可能性增加。n n部分实性更可能是肺癌，部分实性更可能是肺癌，15mm15mm中中40-5040-50是肺癌；随直是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)(invasive adenocarcinoma)
6、。6/1/20225Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南肺结节分类n n根据病理性质：根据病理性质： 1.1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。等。 2. 2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical atypical adenomatous hyperplasiaadenomatous hyperplasia，AAHAAH）、）、原位腺癌原位腺癌（adenocarcinoma in situ adenocarcinoma in situ ， AIS AIS）、）、微浸润腺癌微浸润腺癌(mini
7、mally invasive adenocarcinoma (minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)MIA)、浸润性腺浸润性腺癌等。癌等。6/1/20226Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南Fleischner 肺实性结节处理指南2019结节大小结节大小低危患者低危患者4 4mmmm无需随访无需随访4646mmmm1212月随访；如果不变则无需进一步月随访；如果不变则无需进一步随访随访6868mmmm612612月随访；如果不变则月随访；如果不变则18241824月月时随访时随访88mmmm3 3， 9 9，2424个月随访，或增强个月随访
8、，或增强CTCT、PETPET以及穿刺活检以及穿刺活检6/1/20227Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式n n分类：分类： 类类(10mm(10mm以上以上) )进入详细评价；进入详细评价； 类类(5-10mm)(5-10mm)每每3-63-6个月随访；个月随访； 类类(5mm(5mm以下以下) )每年随访共每年随访共2 2年。年。n n下述情况不适用上述指南：下述情况不适用上述指南：有或疑诊恶性肿瘤的患者。有或疑诊恶性肿瘤的患者。年轻人，年轻人，3535岁以下罕有肺癌岁以下罕有肺癌( (占不到占不到1%)1%)，对应的辐射危险性则明
9、，对应的辐射危险性则明显高于年长者。这种情况下，单次显高于年长者。这种情况下，单次6-126-12个月的随访可以考虑。个月的随访可以考虑。发热不能解释的患者，可以短期复查。发热不能解释的患者，可以短期复查。6/1/20228Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南吸烟者肺结节n n据文献报道，大多数吸烟者薄层据文献报道，大多数吸烟者薄层CTCT都会显示有小结节，都会显示有小结节， SwensenSwensen的研究显示最终约的研究显示最终约71%71%的上述人群有非钙化肺结节，的上述人群有非钙化肺结节，通常直径通常直径7mm7mm以下，大多数是良性的。以下，大多数是良性的。n n资料显
10、示，不到资料显示，不到1%1%的的5mm5mm以下微小结节以下微小结节( (无肿瘤病史者无肿瘤病史者) )可可能显示恶性表现能显示恶性表现( (如随访如随访2 2年显示增长或转移年显示增长或转移) )。 n n20192019年以前的指南提示年以前的指南提示CTCT发现的每一个未定性或不确定发现的每一个未定性或不确定( ( every indeterminate nodule )every indeterminate nodule )的非钙化结节都需要至少的非钙化结节都需要至少2 2年的系列年的系列CTCT随访。随访。6/1/20229Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南非实性结节
11、分类n n根据病灶成分：根据病灶成分： 1.1.纯磨玻璃结节纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule(pure ground-glass nodule，pGGN)pGGN) 2. 2.混合磨玻璃结节混合磨玻璃结节(mixde ground-glass nodule(mixde ground-glass nodule，mGGN)mGGN)n n根据病灶数目：根据病灶数目： 1. 1.单发（孤立）性磨玻璃结节（单发（孤立）性磨玻璃结节（solitarysolitary ground-glass ground-glass nodulenodule） 2. 2.多发性磨玻璃结节（
12、多发性磨玻璃结节（multiplemultiple ground-glass nodule ground-glass nodule） 6/1/202210Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南肺非实性结节n n肺非实性结节肺非实性结节= =纯磨玻璃密度结节纯磨玻璃密度结节+ +部分实性结节部分实性结节n nGGN(GGN(磨玻璃密度结节磨玻璃密度结节) )：肺内局灶性结节状的密：肺内局灶性结节状的密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。6/1/202211Fleisc
13、hner学会肺磨玻璃密度结节处理指南非实性结节的良恶性n n毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。癌或不典型腺样增生。n n部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm5mm的实性成分以微的实
14、性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。n nGGNGGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。刺和不规则样。6/1/202212Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南GGN的倍增时间n n实质性肺结节（实质性肺结节（SDSD）的平均倍增时间为）的平均倍增时间为149149天，纯磨玻璃天，纯磨玻璃结节（结节（pGGNpGGN）的平均倍增时间为）的平均倍增时间为813813天，混合性磨玻璃结天，混合性磨玻璃结节（节（mGGNmGGN）的平均倍增时间为）的平均倍增时间为4
15、57457天。天。n n对于实质性肺结节，若随访时间超过对于实质性肺结节，若随访时间超过2 2年未见生长，通常年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于间长，故随访时间应大于2 2年。年。6/1/202213Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南动态观察GGN的变化n n直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径n n密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值n n体积：最大横径体积：最大横径* *最大矢状径最大矢状径
16、* *重建层数重建层数n n质量：结节质量质量：结节质量= =结节体积结节体积* *结节密度结节密度n n注：注：1.1.图像重建层厚和层隔图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm=1.0-1.25mm；2.pGGN2.pGGN内实性内实性成分的含量与其成分的含量与其CTCT密度正相关，故通过测量密度正相关，故通过测量CTCT值可以反映值可以反映病灶的生长变化，即病灶的生长变化，即pGGNpGGN的的CTCT值每增加值每增加100HU100HU，则肿瘤体，则肿瘤体积增大积增大10%10%。 n nZhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2019,263(1):279-286.radiologic-pa
