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1、SCLCSCLC小细胞肺癌小细胞肺癌SCLC分期预后治疗原则局限期治疗广泛期治疗PCI2SCLC小细胞肺癌 SCLC和NSCLC特征区别 SCLC NSCLC 发病情况 占肺癌20-25% 75-80% 分化程度 极差 低高 类型 燕麦细胞型 鳞癌(30-40%) 中间细胞型 腺癌(20-40%) 支气管肺泡细胞癌 大细胞癌 混合癌 倍增时间 75.9天 Sq 92天 Ad 168天 转移 早 较晚 手术切除率 低 较高 放化疗敏感性 高 低 3SCLC小细胞肺癌组织分型及病理学特点95%归因于吸烟，常发于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占9095%，典型的表现为大的中心型原发病灶，伴肺门、
2、纵隔淋巴结广泛转移，诊断时约有2/3有远处转移。 4SCLC小细胞肺癌小细胞肺癌的临床表现原发灶引起的临床表现咳嗽（50%）、咯血（35%）胸痛（49%）胸闷气短发热声嘶面颈部肿胀（10%-15%）区域及远处转移引起的临床表现吞咽困难头痛头晕、恶心呕吐。5SCLC小细胞肺癌副瘤综合征副瘤综合征抗利尿激素异常综合征（抗利尿激素异常综合征（SIADH）75%的的SIADH原因为原因为SCLC大多数大多数SCLC伴有血清抗利尿激素的分泌异常伴有血清抗利尿激素的分泌异常10%SCLC可以诊断为可以诊断为SIADH仅有不到仅有不到5%的病人有症状的病人有症状Cusings综合征综合征50%的的SCLC血
3、清肾上腺皮质激素增高血清肾上腺皮质激素增高仅有仅有5%的的SCLC表现出表现出Cusings综合征综合征神经系统副瘤综合征表现神经系统副瘤综合征表现自身免疫性神经病、亚急性周围神经病、脑脊髓炎、坏死性脊髓炎、小脑共自身免疫性神经病、亚急性周围神经病、脑脊髓炎、坏死性脊髓炎、小脑共济失调等济失调等肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病多为多为NSCLC 的表现的表现, SCLC仅占所有因肺癌出现骨关节病的仅占所有因肺癌出现骨关节病的5%其他其他6SCLC小细胞肺癌 小细胞肺癌的分期小细胞肺癌的分期Sclc分期分期 AJCC/UICC TNM分期分期美国退伍军人肺癌协会美国退伍军人肺癌协会( Vet
4、erans Administration Lung ( Veterans Administration Lung Study Group, VALG Study Group, VALG ）的分期）的分期ISALC(国际肺癌组织国际肺癌组织)分期分期7SCLC小细胞肺癌 小细胞肺癌分期成因小细胞肺癌分期成因n绝大部分绝大部分SCLCSCLC患者在诊断时已经患者在诊断时已经期期nTNMTNM分期在分期在SCLCSCLC主要应用于手术切除者主要应用于手术切除者n小细胞肺癌的分期目的围绕是否适合行小细胞肺癌的分期目的围绕是否适合行放疗，局限期病变不直接由放疗，局限期病变不直接由T T或或N N决定，决
5、定，而是基于病变是否在放疗野内而是基于病变是否在放疗野内nVALGVALG分期被临床广泛采用分期被临床广泛采用8SCLC小细胞肺癌广泛期：病变超过一侧胸腔或有广泛期：病变超过一侧胸腔或有明显远处转移病灶明显远处转移病灶局限期：病变局限于一侧胸腔并局限期：病变局限于一侧胸腔并限于放射野内限于放射野内美国退伍军人肺癌协会美国退伍军人肺癌协会(VALG (VALG ）分期）分期9SCLC小细胞肺癌 有关有关SCLCSCLC分期的争议点分期的争议点n放射治疗肿瘤学组放射治疗肿瘤学组(RTOG)(RTOG)和东和东部肿瘤协作组部肿瘤协作组(ECOG)(ECOG)认为胸腔认为胸腔积液、对侧肺门淋巴结或锁骨
6、积液、对侧肺门淋巴结或锁骨上淋巴结转移不宜列入上淋巴结转移不宜列入LDLD。nISALCISALC认为可包括对侧纵隔及认为可包括对侧纵隔及锁骨上淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移。n加拿大国家癌症研究所临床研加拿大国家癌症研究所临床研究组则认为可包括对侧锁骨上究组则认为可包括对侧锁骨上淋巴结转移淋巴结转移 SCLC分期的争议点：分期的争议点： 对侧纵隔、锁骨上淋对侧纵隔、锁骨上淋 巴结和同侧恶性胸腔积液的分巴结和同侧恶性胸腔积液的分期。期。10SCLC小细胞肺癌 国内小细胞肺癌分期国内小细胞肺癌分期n局限期定义病变局限于一侧胸腔、纵隔、局限期定义病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结前斜角
7、肌及锁骨上淋巴结n广泛期广泛期: :有明显上腔静脉压迫、声带麻痹、有明显上腔静脉压迫、声带麻痹、 胸腔积液胸腔积液n早期行手术患者按早期行手术患者按TNMTNM分期分期11SCLC小细胞肺癌小细胞肺癌（SCLC）的治疗现状nSCLC占肺癌的20%，大部分在晚期被诊断n虽然采用I线化疗方案（PE；CAV）可达到较高的有效率，但其通常在1年内复发nSCLC复发的患者通常体质差、肝肾功能较差、肺损伤、骨髓储备能力差（由于先前化疗毒性累积所致）John R. Eckardt. The Oncologist 2004;9(suppl 6):25-3212SCLC小细胞肺癌小细胞肺癌的治疗效果n局限期:
8、EP+RT 有效率 70%-90% 中位生存 14-20 月 2年生存 40%n广泛期: 联合化疗 有效率 60%-70% 中位生存 9-11月 2年生存小于 5%13SCLC小细胞肺癌n 预后 局限期（化疗+放疗） MST（中位生存期） 23个月 5年生存率 12%17% 广泛期（化疗） MST （中位生存期） 7个月 5年生存率 2% 敏感性高 ,复发率高 Journal of Cardiothoracic Surgery 200914SCLC小细胞肺癌NCCN治疗原则外科治疗nI 期占小细胞肺癌总体不超过5%n仅T1-2,N0 手术受益（5ys：39-73）n因此术前需要准确分期n术前必
9、须排除纵隔淋巴结转移 n完整切除 淋巴结() 化疗 淋巴结() 化疗放疗n术后行预防性脑照射（可提高远期生存）15SCLC小细胞肺癌NCCN治疗原则化学治疗n初始治疗：n 局限期：EPn 在放化疗期间，推荐EP（I级）n 广泛期：最多4-6周期EP IPn二线治疗： 推荐临床试验 2-3m复发，PS0-2：异环磷 紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 伊立替康 拓扑替康 2-3m到6m内复发：拓扑替康 伊立替康 紫杉醇 多西他赛 口服依托泊苷 长春瑞宾 吉西他滨 cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine (CAV) 6m后复发，原始方案n体质较差时考虑降低剂量n缺
10、乏卡铂与顺铂对照的III期临床，推荐顺铂，出现顺铂无法耐受时选择卡铂16SCLC小细胞肺癌化疗方案nLimited stage (maximum of 4-6 cycles):nCisplatin 60 mg/m day 1 and etoposide 120 mg/m2 days 1, 2, 3nCisplatin 80 mg/m day 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3nCarboplatin AUC 5-6 day 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3nDuring chemotherapy + RT,
11、cisplatin/etoposide is recommended (category 1)nExtensive stage (maximum of 4-6 cycles):nCisplatin 75 mg/m day 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3nCisplatin 80 mg/m day 1 and etoposide 80 mg/m2 days 1, 2, 3nCisplatin 25 mg/m days 1, 2, 3 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3nCarboplatin AUC 5-6 da
12、y 1 and etoposide 100 mg/m2 days 1, 2, 3nCisplatin 60 mg/m day 1 and irinotecan 60 mg/m2 days 1, 8, 15nCisplatin 30 mg/m and irinotecan 65 mg/m2 days 1, 8 every 21 daysnCarboplatin AUC 5 day 1 and Irinotecan 50 mg/m2 days 1, 8, and 1517SCLC小细胞肺癌NCCN治疗原则放射治疗n局限期：n 采用 1.5Gy bid 总量45Gyn 在化疗的第1或2周期开始（早放
13、疗优于晚放疗）n 制定治疗计划时，参考化疗前CT显示的肿 瘤范围包括淋巴结状况n 放疗时机：推荐同步放化疗n 条件允许，推荐三维适形放疗n PCI剂量：25Gy 10次分割 或 30Gy 10-15次分割18SCLC小细胞肺癌局限期SCLC的治疗n初始治疗nLD-SCLC同期化放疗方案选择19SCLC小细胞肺癌局限期局限期SCLC初始治疗（初始治疗（2010.NCCN）n在适合的患者同步放化疗要优于序贯治疗（在适合的患者同步放化疗要优于序贯治疗（1类）类）nEP方案联合同步胸部放疗为目前局限期方案联合同步胸部放疗为目前局限期SCLC患患者的推荐治疗（者的推荐治疗（1类）类） n足叶乙甙足叶乙甙
14、+ 顺铂/卡铂卡铂 n化疗第化疗第1或第或第2周期开始胸部放疗（周期开始胸部放疗（1类）类）n治疗后达到完全或部分缓解的患者，建议给予治疗后达到完全或部分缓解的患者，建议给予PCI治疗（治疗（1类）类） 20SCLC小细胞肺癌 局限期局限期SCLCSCLC胸部放疗胸部放疗n背景背景： 6060以上的患者胸部复发。以上的患者胸部复发。 胸部放疗提高局部控制率。胸部放疗提高局部控制率。 胸部放疗的最佳剂量、范围及次数尚存胸部放疗的最佳剂量、范围及次数尚存争议。争议。21SCLC小细胞肺癌化疗联合放疗 单纯化疗n单独化疗 局部复发率高达75%-90%n联合放疗后 降至30%-60% Pignon 1
15、3个RCT 2103例 3ys 提高5.4% Warde 11个RCT 1911例 2ys 提高5.4% 奠定了化疗联合放疗的标准地位N Engl J Med 1992;327:1618 1624J Clin Oncol 1992;10:890895.J Clin Oncol. 2009,27(18):3014-9. 22SCLC小细胞肺癌同步 或 序贯？生存期续贯治疗同步放疗2年35.1%54.4%3年20.2%29.8%5年18.3%23.7%MST(月)19.727.2Takada M ，J Clin Oncol，2002，20：3054 同步放化疗组的治疗效果要明显优于序贯放化疗组同步
16、放化疗组的治疗效果要明显优于序贯放化疗组 23SCLC小细胞肺癌ASTRO 2008 哪种化放疗方案更优？A诱导化疗诱导化疗+放疗放疗 B同步化放疗同步化放疗 C诱导化疗诱导化疗+同步化放疗同步化放疗 1个周期诱导化疗个周期诱导化疗+同步化放疗模式具有最佳的获益同步化放疗模式具有最佳的获益/风险比，同风险比，同步化放疗尽早介入局限期步化放疗尽早介入局限期SCLC的治疗至关重要的治疗至关重要 体重减轻率放射性肺炎 C0 30%22%C1 5%25%C2 14%36%C3 9% 9%组别MST5年OSA1811%B2731.5%C3929.2 %C031.5 %C136.4 %C225.3 %C312 %24SCLC小细胞肺癌胸部放疗的范围胸部放疗的范围按照化疗前还是化疗后的靶体积照射？按照化疗前还是化疗后的靶体积照射？中位生存期（周）中位生存期（周） 缓解期（周）缓解期（周） 并发症并发症 51 31 51 31 放射性放射性 肺炎、肺炎、 PLT PLT下降下降 46 30 46 30 食管食管 炎、放射炎、放射 性肺炎性肺炎SCLC照射照射体积的随机体积的随机对照研究对照研究大野照射
