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1、复习1、在我国，急性胰腺炎的主要病因。2、急性胰腺炎的主要表现和首发症状。3、急性胰腺炎出现何种表现提示预后不良。4、急性胰腺炎患者的饮食护理。案例导入病人李病人李，男，男，3535岁，岁，3 3年来周期性发作上腹痛，年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后疼痛多在餐后3 34 4小时及夜间出现，进食可缓解。小时及夜间出现，进食可缓解。2 2日来解柏油样便日来解柏油样便6 6次，病人自觉心慌，家人发现病人次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压面色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg80/50mmHg，P120P120次次/ /分，急送急诊室。请思考下列问题：分，急送急诊室。
2、请思考下列问题： 1 1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？ 2 2、该患者的护理诊断？、该患者的护理诊断？ 3 3、护理人员应采取哪些护理措施？、护理人员应采取哪些护理措施？上消化道上消化道大大出血出血患者的护理患者的护理护理技术教研室护理技术教研室 上消化道出血： 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 。上消化道大大出血： 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。1 1、食管疾病：食管炎、食管
3、癌、食管溃疡、食管损伤、食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）综合征、放射及化学损伤等） 2 2、胃十二指肠疾病：、胃十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡( (最常见最常见) )Zollinger-Ellison综合征综合征急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害胃癌胃癌胃血管异常胃血管异常( (血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称破裂又称Dieulafoy病等病等) )其他肿瘤其他肿瘤( (平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) ) （一）上胃肠道疾病病 因食食管管癌癌食
4、食管管异异物物损损伤伤胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症胃癌胃癌（二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破（二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病裂或门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病（四）全身性
5、疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血管扩张等 血液病：血友病、血液病：血友病、ITPITP、白血病、白血病尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤上消化道出血病因50%溃疡病溃疡病25%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张11%其他其他10%急性胃急性胃黏膜病变黏膜病变4%食管、胃食管、胃肿瘤肿瘤(老年人老年人达达20%以上以上)上消化道大出血病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症
6、膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现。表现。2 2、有黑粪，但不一定有呕、有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位（？）血。取决于出血部位（？）、量及速度。、量及速度。3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块。血凝块。4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相他原因引起的黑便相鉴别鉴别。临床表现一、呕血、黑便二、
7、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1 1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现要的临床表现要的临床表现2 2 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3 3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa 10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈
8、休克状以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；态；态；4 4 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分、可分肠源性肠源性、肾前性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。临床表现一、呕血、黑便二、失血
9、性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天。2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高。3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性。色素性。2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血。现贫血。3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止。4 4、出血后、出
10、血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109 /L20109 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常。天恢复正常。辅助检查辅助检查 实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查： 首选 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 断排除消化道以外的出血因素1、排除来
11、自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查。3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等。诊诊断断的的确确立立与下消化道出血鉴别（了解）与下消化道出血鉴别（了解）鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点便血特点 柏油样便
12、,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块出血量的估计（根据临床表现出血量的估计（根据临床表现）（掌握）（掌握）粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量400500ml呕血呕血与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血
13、后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；5、门脉高压脾大患者，出血后脾暂时缩小，不见脾恢复、门脉高压脾大患者，出血后脾暂时缩小，不见脾恢复肿大。肿大。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病
14、因诊断出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 治疗要点治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血快速缺点:痛苦并
15、发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗 套扎治疗套扎治疗 硬化治疗经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小
16、，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。护理目标护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。护理措施护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导一般护理 休息与体位： 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情监测： 有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护出血量的估计出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血
