《【新版】糖尿病的降糖药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【新版】糖尿病的降糖药物治疗（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病口服降糖药物糖尿病口服降糖药物治疗治疗四川大学华西医院四川大学华西医院内分泌科内分泌科吕庆国吕庆国门门诊诊病病案（一）案（一）l男，男，28岁，初诊糖尿病，岁，初诊糖尿病， BMI：30kg/m2 空腹血糖：空腹血糖： 7.9mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖: 10.1mmol/L HbA1c: 8.1%如何如何 处理？处理？门门诊诊病病案（二）案（二）l男，男，84岁岁，糖尿病，糖尿病1年，年， 空腹血糖：空腹血糖： 8.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖: 14.1mmol/L 如何如何 处理？处理？门门诊诊病病案（三）案（三）l女，女，46岁，诊断糖尿病岁，诊断糖尿病2年，服用
2、年，服用“二甲二甲双胍双胍 0.25 tid”，就诊时查血糖：，就诊时查血糖： 空腹血糖：空腹血糖： 14.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖: 17.6mmol/L如何如何 处理？处理？2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制Michael Stumvoll,et al.Lancet 2005; 365: 133346.糖输出糖输出胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素B细细胞胞功能障碍功能障碍糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖糖尿病的治疗糖尿病的治疗 单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和
3、运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2 2 2 2型糖型糖型糖型糖尿病患者发病初期有效。尿病患者发病初期有效。尿病患者发病初期有效。尿病患者发病初期有效。 大部分大部分大部分大部分( ( ( (约占约占约占约占90%90%90%90%以上以上以上以上) ) ) )的的的的2 2 2 2型糖尿病患者是型糖尿病患者是型糖尿病患者是型糖尿病患者是需用药物治疗的。需用药物治疗的。需用药物治疗的。需用药物治疗的。当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异
4、常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：vv 1 1 1 1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物。奈类药物。奈类药物。奈类药物。vv 2 2 2 2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄
5、糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。vv 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。vv 4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：TZDTZDTZDTZD。各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损格列奈类格列奈类磺脲类磺脲类 葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂二甲双胍二甲双胍葡萄糖摄取葡萄糖摄取二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏
6、剂高血糖高血糖二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: :磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流磺脲类作用部位磺脲类作用部位钾离子通道钾离子通道磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理 通过与胰岛通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体细胞膜上磺脲类受体(SUR)
7、结合结合,关闭关闭KATP, 细胞膜去极化细胞膜去极化,增加钙离子内流，从而促使胰岛素分增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。泌。故故故故降糖作用有赖于上存在相当数降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛量有功能的胰岛细胞。细胞。第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲 ( ( tolbutamidetolbutamide ) ) 氯磺丙脲氯磺丙脲 ( ( chlorpropamidechlorpropamide ) )第二代磺脲类第二代磺脲类 格列苯脲格列苯脲 ( ( glibenclamideglibenclamide ) ) 格列奇特格列奇特 ( ( gliclazidegliclazi
8、de ) )格列吡嗪格列吡嗪 ( ( glipizideglipizide ) ) 格列喹酮格列喹酮 ( ( gliquidonegliquidone ) ) 第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲 ( ( glimepirideglimepiride ) )磺脲类药物磺脲类药物药物药物降糖特点降糖特点剂量剂量适用范围适用范围格列苯脲格列苯脲（优降糖）（优降糖）作用最强，时间最长作用最强，时间最长低血糖风险最大低血糖风险最大2.5-15mg2.5-15mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列齐特格列齐特（达美康）（达美康）中等中等40-240mg40-240mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后
9、血糖格列吡嗪格列吡嗪( (美吡哒）美吡哒）强，起效快，强，起效快，5-30mg5-30mg餐后血糖餐后血糖格列喹酮格列喹酮( (糖适平糖适平) )缓和，持续短缓和，持续短9595从肝脏代谢从肝脏代谢30-180mg30-180mg餐后血糖餐后血糖轻度肾功能不全患者轻度肾功能不全患者传统磺脲类传统磺脲类建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3格列吡嗪格列吡嗪缓释片缓释片（瑞易宁）（瑞易宁）双层膜药物释放技术双层膜药物释放技术胰外作用：增加胰岛胰外作用：增加胰岛素敏感性，降低肝糖素敏感性，降低肝糖生成生成5-10mg5-10mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖
10、餐后血糖格列美脲格列美脲( (亚莫利亚莫利) ) 葡萄糖浓度依赖效葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件应，减少低血糖事件 胰外作用：改善胰胰外作用：改善胰岛素抵抗岛素抵抗2-8mg2-8mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖新型磺脲类药物新型磺脲类药物格列美脲胰外作用：格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡在肌肉、脂肪等组织增加葡萄糖转运子（萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使的表达，增强其活性，使葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。磺脲类药物效果影响因素磺脲类药物效果影响因素l残存胰岛细胞功能残存胰岛细胞功能l高血糖高血糖l升糖激素升糖激素l非非2型糖尿
11、病型糖尿病l年龄年龄l肝肾功能肝肾功能l其他其他使用条件：使用条件： 尚存一定胰岛功能尚存一定胰岛功能2 2型糖尿病患者型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况不适用磺脲类药物的情况：（1 1）1 1型糖尿病型糖尿病（2 2）2 2型糖尿病患者发生以下情况：型糖尿病患者发生以下情况： 各种急性并发症各种急性并发症 发生某些应激状态，发生某些应激状态，（3 3）已经出现严重的慢性并发症，）已经出现严重的慢性并发症， 晚期糖尿病肾病、心力衰竭、晚期糖尿病肾病、心力衰竭、 严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足足磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应：低血糖：低血糖：最常见，最常见，
12、老年人老年人尤为常见。尤为常见。 肾功能不全，或老年患者使用需慎重。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。粒细胞减少，肝功能损害。 当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: :磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）磺脲类及磺脲类及非磺脲类非磺脲类药物受体药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲
13、类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格格列列奈奈类类药药物物与与受受体体的的结结合合位位点点与与SU不不同同，其其结结合合和和解解离离速速度度更更快、作用时间更短、亲和力更强。快、作用时间更短、亲和力更强。格列奈类作用特点格列奈类作用特点l 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15,15分钟起效分钟起效,1,1小时内达峰值浓度小时内达峰值浓度, ,半衰期仅半衰期仅1 1小时小时左右左右, ,约经约经4 4小时基本代谢清除，两餐之间不刺小时基本代谢清除，
14、两餐之间不刺激胰岛素释放。激胰岛素释放。起效快，作用时间短，起效快，作用时间短，作用强度强作用强度强时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖作用更显著、更符合生理需
15、求、控制餐后血糖作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低适应症适应症适用于：适用于：l以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。肥胖或超重患者。l可用于老年糖尿病患者可用于老年糖尿病患者禁忌禁忌l1、T1D患者；患者；l2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、患者合并严重感染、酮症酸中毒、 高渗性昏迷、创伤及大手术者；
16、高渗性昏迷、创伤及大手术者；l3、严重肝肾功能不全者；、严重肝肾功能不全者；l4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者； l5、对格列奈类药物过敏者。、对格列奈类药物过敏者。当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (MetforminMetformin) ) 双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物。药物。药物。药物。 1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。 2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止格华止、美迪康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双胍类目前国外
