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1、临床输血实践中常见的一些问题临床输血实践中常见的一些问题东莞市中心血站 刘赴平1 东莞市中心血站东莞市中心血站提纲提纲1.1.引言引言 2. 2. 输血实践中常见的一些问题输血实践中常见的一些问题3. 3. 未来输血未来输血4. 4. 结束语结束语2 东莞市中心血站东莞市中心血站一、引言一、引言成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发展也取得了巨大成果。没有输血的支持，许多手术操作便不会取得进展。但是，自从意识到异体输血可能传播HIV，人们开始寻求新的血液替代品和替代方法以减少对异体血液的暴露。在100多年的现代输血史中，成功和灾难并存。临床医生认识到，在输血实践中必需评估其优点和
2、潜在的伤害（利和弊）。其实，这与其它医学疗法或干预没有区别。3 东莞市中心血站东莞市中心血站利与弊利与弊利与弊是一对矛盾体（哲学）趋利避害是社会自然现象利和害都来自实践和经验人们在心中始终称量着利和害输血也应评估利和害称在那里？称在那里？4 东莞市中心血站东莞市中心血站EBM循证医学（循证医学（evidence-based medicine,EBM） 是一种利用现有的最是一种利用现有的最佳科学证据指导医学佳科学证据指导医学实践的方法。实践的方法。临床临床专业知识专业知识最佳最佳研究证据研究证据患者的情况患者的情况5 东莞市中心血站东莞市中心血站。主要三个方面主要三个方面输血是医学的一部分，我们
3、必须构建循证输血医学输血是医学的一部分，我们必须构建循证输血医学（evidence-based transfusion medicine,EBTM），），用于指导临床输血用于指导临床输血文本1 把握把握输血指输血指征，减征，减少不良少不良反应反应安全输安全输血血2 提高提高输血疗输血疗效（携效（携氧能力氧能力或凝血或凝血功能）功能） 科学输科学输血血3 节约血节约血液资源，液资源，减少不减少不必要输必要输血血 节约用节约用血血。有效有效 安全安全6 东莞市中心血站东莞市中心血站问自已问自已要不要输血？要不要输血？什么时候输血？什么时候输血？输什么成分血？输什么成分血？输多少血？输多少血？ 7
4、东莞市中心血站东莞市中心血站Heddle 三维金字塔模型患者的愿望患者的愿望和要求和要求临床决策临床决策临床转归临床转归患者临床患者临床状况与环境状况与环境明确明确临床问题临床问题研究研究/科学科学证据证据社会社会/卫生卫生保健问题保健问题医生医生的临床知识和经验的临床知识和经验8 东莞市中心血站东莞市中心血站输血指征输血指征输血问题的核心是输血指征的掌握输血问题的核心是输血指征的掌握，包，包括四个要素括四个要素:接受输血患者的类型接受输血患者的类型;输血的干预和暴露措施输血的干预和暴露措施;相应对照措施的比较相应对照措施的比较;输血的结局。输血的结局。9 东莞市中心血站东莞市中心血站二、二、
5、 输血实践中常见的一些问题输血实践中常见的一些问题1 1、临床医生应遵守输血指南与输血法规、临床医生应遵守输血指南与输血法规输血决策不再单由临床医生的个人经验决定，输血决策不再单由临床医生的个人经验决定，而是要有科学证据的支持。输血指南是循证医而是要有科学证据的支持。输血指南是循证医学的基础，由政府机构或专业学术组织编制的学的基础，由政府机构或专业学术组织编制的医疗文件（如临床输血技术规范），医疗文件（如临床输血技术规范），目的是规目的是规范输血指征，使临床输血更加安全、科学、节范输血指征，使临床输血更加安全、科学、节约。约。10 东莞市中心血站东莞市中心血站临床医生应遵守输血指南与输血法规临
6、床医生应遵守输血指南与输血法规 输血法规与输血指南最大的区别在于输血法规输血法规与输血指南最大的区别在于输血法规是国家和行政部门强制执行的一种法律（如献是国家和行政部门强制执行的一种法律（如献血法），其主要任务是国家强制力控制输血风血法），其主要任务是国家强制力控制输血风险，保护血液资源。它兼顾了险，保护血液资源。它兼顾了预防原则和循证预防原则和循证医学。医学。 11 东莞市中心血站东莞市中心血站临床医生应遵守输血指南与输血法规临床医生应遵守输血指南与输血法规临床医生在进行输血决策时要遵守输血指南和临床医生在进行输血决策时要遵守输血指南和输血法规。现行的输血决策是使用的输血法规。现行的输血决策
7、是使用的阈值决策阈值决策法。法。这可使临床医生更好地掌握输血指征，这可使临床医生更好地掌握输血指征，减减少风险、增加受益。少风险、增加受益。12 东莞市中心血站东莞市中心血站红细胞输用指南红细胞输用指南Hb（g/L）30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140为什么为什么不输血不输血为什么为什么要输血要输血短期内能恢复短期内能恢复氧运输受氧运输受其它因素干扰其它因素干扰在此范围内依患者在此范围内依患者状况决定是否输血状况决定是否输血13 东莞市中心血站东莞市中心血站2、输血无效时要找原因，不可盲目再输血、输血无效时要找原因，不可盲目再输血 从安全的角度来讲，
8、输血从安全的角度来讲，输血从来就是从来就是“不安全不安全”的治的治疗措施，输血除了可以传疗措施，输血除了可以传播疾病外，还会引起各种播疾病外，还会引起各种已知和未知的免疫反应，已知和未知的免疫反应，如引起发热、溶血反应，如引起发热、溶血反应，降低人体免疫，诱发肿瘤降低人体免疫，诱发肿瘤复发等问题。复发等问题。14 东莞市中心血站东莞市中心血站红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只是说注，临床输同型血只是说ABOABO和和RhRh两个相对强的抗两个相对强的抗原系统相同，而其他系统我们没有去检测。原系统相同，而其他系统我们没有去检测。
9、输血无效时（输输血无效时（输RBCRBC），尤其是血红蛋白先升后降，），尤其是血红蛋白先升后降，不要盲目地再次输血，而应查明原因，看是否存不要盲目地再次输血，而应查明原因，看是否存在其他系统的抗原抗体反应，产生了血管外溶血。在其他系统的抗原抗体反应，产生了血管外溶血。如果盲目再次输血，可导致抗体效价升高而演变如果盲目再次输血，可导致抗体效价升高而演变成血管内溶血，危及病人生命。成血管内溶血，危及病人生命。 15 东莞市中心血站东莞市中心血站3、输血前用药，预防输血反应的问题、输血前用药，预防输血反应的问题 发热和荨麻疹是常见的输血反应，前者多发热和荨麻疹是常见的输血反应，前者多由白细胞引起，后
10、者由血浆蛋白过敏引起。临由白细胞引起，后者由血浆蛋白过敏引起。临床医生常习惯在输血前用抗组胺药（如非那根）床医生常习惯在输血前用抗组胺药（如非那根）或地塞米松来预防输血反应的发生。或地塞米松来预防输血反应的发生。16 东莞市中心血站东莞市中心血站去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。法。实践证明，非那根只能预防轻度的输血反应实践证明，非那根只能预防轻度的输血反应（如荨麻疹），地塞米松不能预防输血反应的（如荨麻疹），地塞米松不能预防输血反应的发生。发生。地塞米松常常掩盖了病人机体反应产生的临床地塞米松常常掩盖了病人机体反应产生的临床症状，使输血反应更
11、严重。症状，使输血反应更严重。17 东莞市中心血站东莞市中心血站如将如将A A或或B B型血输给型血输给B B或或A A型患者，一般输型患者，一般输151530ml30ml即产生相应的临床症状，但如果用了地塞即产生相应的临床症状，但如果用了地塞米松，症状被掩盖，米松，症状被掩盖，200200300ml300ml输完后才产生输完后才产生症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。地塞米松严禁用于输血反应的预防。地塞米松严禁用于输血反应的预防。当输血反应出现时，采取相应的对症处理当输血反应出现时，采取相应的对症处理18 东莞市中心血站东莞市中心血站4、血液的加温
12、问题、血液的加温问题在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达达5000500020000ml20000ml），我们），我们不能忽略不能忽略病人的保病人的保温，输入液体和血液的加温。温，输入液体和血液的加温。低体温低体温3535可引起可引起血液的凝血功能障碍，血液的凝血功能障碍，引起引起出血不止出血不止和和手术伤口的广泛渗血手术伤口的广泛渗血，这种低温凝，这种低温凝血功能障碍常被临床医生血功能障碍常被临床医生误认为误认为是是DICDIC或出血或出血性凝血病。增了输血输液量，使病人病情更为性凝血病。增了输血输液量，使病人病情更为复杂，导致组织缺氧和病人死亡
13、。复杂，导致组织缺氧和病人死亡。19 东莞市中心血站东莞市中心血站低体温引起凝血功能障碍的原因低体温引起凝血功能障碍的原因在在3535以下，血小板出现归巢现象，循以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在血液中的凝血因子在3740具有最佳凝具有最佳凝血活性，血活性，3535以下其活性大大降低。以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。能障碍。20 东莞
14、市中心血站东莞市中心血站输血加温器输血加温器加温控制在加温控制在353821 东莞市中心血站东莞市中心血站5、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题欧洲、美国以及香港已有大量长期的循证医学的证欧洲、美国以及香港已有大量长期的循证医学的证据证明据证明两者临床效果一样两者临床效果一样，引起的血小板输注无效，引起的血小板输注无效机率也无统计学差异。机率也无统计学差异。血小板的输注无效，大多数由血小板的输注无效，大多数由HLAHLA抗原引起，现在抗原引起，现在由于水平的提高，浓缩血小板中血小板数量可达到由于水平的提高，浓缩血小板中血小板数量可达到甚至高于单采血小板中
15、的血小板数量，而经白细胞甚至高于单采血小板中的血小板数量，而经白细胞滤器过滤后其白细胞污染和单采血小板一样，甚至滤器过滤后其白细胞污染和单采血小板一样，甚至还要少。还要少。浓缩血小板的疗效不如单采血小板的观念浓缩血小板的疗效不如单采血小板的观念已经过时。已经过时。需反复输注血小板的病人同样可使用需反复输注血小板的病人同样可使用去去白浓缩血小板白浓缩血小板。22 东莞市中心血站东莞市中心血站德国法兰克夫血站血小板库（德国法兰克夫血站血小板库（2008）23 东莞市中心血站东莞市中心血站6、血小板和冷沉淀的输注问题、血小板和冷沉淀的输注问题以病人可耐受的最快速度输注，一定要用盐水冲袋。以病人可耐受
16、的最快速度输注，一定要用盐水冲袋。（快速输注、盐水冲袋快速输注、盐水冲袋）病人出务血时，这样做是为了在短时间内使患者的相病人出务血时，这样做是为了在短时间内使患者的相应凝血因子达到止血水平，起到治疗作用。这两个产应凝血因子达到止血水平，起到治疗作用。这两个产品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血袋壁上。如果我们不用盐水冲洗血袋袋壁上。如果我们不用盐水冲洗血袋 ，而大量的血小，而大量的血小板又粘附在血小板袋壁上，没有输入病人体内，致输板又粘附在血小板袋壁上，没有输入病人体内，致输入病人体内的血小板数大大减少（少入病人体内的血小板数大大减少（少1/3），降低了疗），降低了疗效，浪费了金钱。效，浪费了金钱。24 东莞市中心血站东莞市中心血站7、输血不足与过度输血并存、输血不足与过度输血并存一、过度输血一天内给一个病人输注血小板6个治疗量病人血红蛋白120g/L还在输血血浆200ml、qd/bid以一个70kg的病人为例：70kg75ml5250ml5000ml1.01011/L5/L5.01011一个治疗量血小板2.5101125 东莞市
