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1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病 肺炎诊治进展 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。是临床最为常见的社区和医院获得性感染之一，其发病率及死亡率高，罹患人数甚众。 肺炎诊治的基本思路: 1.临床判断：有否肺炎，首先应明确感染的场所（社区获得性还是医院获得性），严重程度，基础疾病；2.病原学的推断：根据患者年龄、危险因素、获得场所和本地流行病学资料推断可能的病原菌及其敏感性； 3.考虑药物特点（肺组织浓度、半衰期、药代/药效类型），安全性（不良反应、患者耐受性），卫生经济学（费用、报销及医保制度、便利性），社会因素（患者文化背
2、景、价值趋向）；4.在病原学推断基础上予以经验治疗；5.根据痰培养、血培养等确定病原菌；6.根据病原调整治疗方案（病原治疗）。 病原学病原学 一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）CAP定义：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎的病原微生物检出率在60%左右，主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肠道革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等细菌，嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等不典型病原体,病毒,真菌等。 耐药情况：
3、国内病原菌的敏感性与欧美不同。以肺炎链球菌为例，我国青霉素耐药率仍较低，低于10%，而对大环内脂类药物耐药率约为50%，多为高度耐药并同时对林可霉素类药物耐药。因而单用大环内脂类药物治疗社区获得性肺炎不妥当。 二、医院获得性肺炎定 义 : 医 院 获 得 性 肺 炎（hospital acquired pneumonia, HAP） 亦 称 医 院 内 肺 炎（nosocomical pneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 医院获得性肺炎的主要病原为细菌，主要由革兰氏阴性杆菌及金萄菌所致，包括克雷伯菌属
4、、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌及流感嗜血杆菌等。 其中前4位病原菌为铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等）及克雷伯菌属。 入院5天内出现的感染，病原菌主要为流感嗜血杆菌及甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。 入院5天以后出现的感染主要由多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）等引起。 昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而发生厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染。 免疫缺陷患者中出现真菌、病毒、原虫、非典型分支杆菌等病原微生物感染的发生率上升。三、关于病原学诊断 痰标本应为漱口后深部痰，痰涂片镜检WBC2
5、5/LP、上皮10/LP时为合格。痰液可能受上呼吸道寄殖菌污染，痰培养结果除结核分枝杆菌、嗜肺军团菌外，并非一定为致病菌。 诊诊 断断一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎的诊断标准:意识障碍；呼吸频率30次
6、/min；PaO2 60mmHg、 PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗；血压90/60mmHg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。少尿：尿量20ml/h, 或80ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。二、医院获得性肺炎（HAP） 同CAP。但临床表现、实验室和影像学对HAP诊断特异性甚低，尤应排除肺不张、心衰和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%-20%患者X线检查完全正常。 治治 疗疗 一、经验治疗 .CAP抗菌药物经验治疗方案如下:轻、中度，无基础疾患的门诊
7、患者可选用青霉素、阿莫西林以及第一、二代头孢大环内酯类;轻、中度合并心、肺等基础疾患的门诊患者,可选用第二、三代头孢,酶抑制剂合剂大环内酯类；无基础疾患的住院患者,可选用青霉素、阿莫西林、静脉给予第一代头孢大环内酯类；轻、中度,合并心、肺等基础疾患的住院患者, 静脉第二、三代头孢,酶抑制剂复合制剂，大剂量氨苄西林大环内酯类；无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者,应选用第三代头孢静脉大环内酯类或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类;有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者,应选用第四代头孢、碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦环丙沙星,或第四代头孢、碳青霉烯类、哌拉西林/三唑巴坦氨基糖苷类大环内酯类(有军团菌者加利福平)。
8、（二）HAP的经验治疗方案: 无感染危险因素的轻、中度肺炎或入院后短期内出现的重度肺炎,其主要病原菌为肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、 MSSA或肺炎链球菌,选用第二代头孢或不具铜绿假单胞菌抗菌活性的第三代头孢或内酰胺酶抑制剂合剂,对青霉素过敏者可选用氟喹诺酮类或克林霉素加氨曲南; 有感染危险因素的轻、中度肺炎,除上述主要病原菌外,尚可出现下述病原菌感染: 厌氧菌(有吸入):上述抗菌药克林霉素或单独选用内酰胺类内酰胺酶抑制剂合剂； 金葡菌(昏迷、头部外伤、糖尿病、肾功能衰竭):可加用万古(或去甲万古)直至排除MRSA感染; 军团菌(曾用大剂量激素):加用红霉素; 铜绿假单胞菌(住ICU时间长、
9、激素、原发肺部疾病),处理与危重肺炎同; 危重肺炎:致病菌尚包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属及MRSA,选用氨基糖苷类或环丙沙星加下述抗菌药物中的一种:抗铜绿假单胞菌的青霉素类、内酰胺类内酰胺酶抑制剂合剂、头孢他啶或头孢哌酮(及头孢哌酮/三唑巴坦)、亚胺培南、氨曲南,MRSA感染时加用万古霉素。 二、病原治疗 根据痰及血培养等获得病原菌及药物敏感试验的确切依据后,据此进行抗生素的用药调整。表1肺炎的病原治疗 病 原 首 选 药 物 可 选 药 物 肺炎链球菌 青霉素或氨苄西林头孢菌素、氟喹诺西酮类、大环内酯类、克林霉素流感嗜血杆菌氨苄西林或阿莫西林、第二代头孢菌素氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维
10、酸、氟喹诺西酮类、阿奇霉素金葡菌 MSSA MRSA苯唑西林庆大 万古磷霉素、利福平头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、SMZCO革兰阴性杆菌第二或第三代头孢或哌拉西林氨基糖苷类氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂厌氧菌克林霉素青霉素甲硝唑、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂嗜肺军团菌红霉素利福平、环丙沙星多西环素利福平、克拉霉素、阿奇霉素肺炎支原体多西环素、红霉素克拉霉素、阿奇霉素、氟喹诺酮类真菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素5-FU,两性霉素脂质体三、多重耐药菌所致肺部感染的治疗 铜绿假单胞菌是院内感染性肺炎的最常见病原菌,尤常见于气管插管病人,因其对抗菌药物常呈多重耐药,治疗困难,
11、病死率高。对其具有抗菌活性的常用抗菌药物有: 内酰胺类的哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、胺培南、氨基糖苷类的阿米卡星、异帕米星、氟喹诺酮类的环丙沙星、左旋氧氟沙星。铜绿假单胞菌感染必须以上述抗菌药联合治疗,方案有:内酰胺类氨基糖苷类，两者联合具有协同作用，但其缺点为氨基糖苷类在肺组织的浓度低、在炎症部位酸性环境中的抗菌活性下降;内酰胺类环丙沙星,两者联合具有相加或协同抗菌作用,优点为环丙沙星的组织穿透性强,组织浓度高,与氨基糖苷类相比,环丙沙星的毒性较低;内酰胺类内酰胺类,两者无协同作用有时可能产生拮抗作用,因为有的内酰胺类如头孢西丁可诱
12、导细菌产生内酰胺酶而破坏对酶稳定性差的抗生素如青霉素类,亦有可能同时破坏两者。 肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等,占院内获得性肺炎病原菌的第三位,对各类抗菌药的耐药性高,其耐药机制主要为产生Bush-1组内酰胺酶(头孢菌素酶)。 第四代头孢菌素如头孢吡肟及头孢克罗对这类酶稳定,可用于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属等细菌感染的治疗。 大肠杆菌及克雷伯菌属等细菌中也可产生超广谱内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs)。可选用的抗生素有: 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁)、内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复合剂、氟喹诺酮
13、类(环丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素等),但产ESBL菌株往往对后两类抗生素同时耐药。青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus penumoniae, PRSP)近年来在世界范围内传播流行，有的地区耐药率高达60%或以上，PRSP亦同时对其他抗菌药如大环内酯类、四环素类及SMZ-TMP等呈现耐药。 耐 药 机 制 为 青 霉 素 结 合 蛋 白（PBPs）的改变所致，故内酰胺酶抑制剂的复合剂对其无效。PRSP中大部分为中等度耐药（MIC0.1-1.0mg/L），该类菌株所致感染仍可选用大剂量的青霉素类治疗，或选用头孢噻肟、
14、头孢曲松等头孢菌素治疗，高度耐药菌感染，可选用万古霉素。四、免疫缺陷患者肺部感染的治疗:严重免疫缺陷如血液病、肿瘤、器官移植或艾滋病患者肺部感染的病原微生物常为多样性,可为细菌、病毒(疱疹病毒、巨细胞病毒)、真菌(白色念珠菌、曲菌属)、星型奴卡菌、卡氏肺孢子虫等所引起。 卡 氏 肺 孢 虫 感 染 以 大 剂 量SMZ(4g/d)和TMP(0.8g/d)治疗。 巨细胞病毒肺部感染以更昔洛韦(ganciclorir) 5mg/kg,每12小时静脉滴注1次,14-21d后改为6mg/kg每日1次。 肺部真菌感染以白色念珠菌、烟曲菌多见,治疗选用氟康唑、酮康唑、两性霉素B氟胞嘧啶或伊曲康唑,疗程1-
15、2个月。 五、口服用药指征 一些轻、中度肺部感染可以口服抗菌药物治疗,重度感染患者经静脉用药数天,病情好转后也可改为口服给药(序贯疗法)。选用或改用口服药物依据病人的全身情况、体温、气急、紫绀、血氧分压、周围血象及胸片而定。同时患者能口服,胃肠道功能正常,选用的药物必须具有良好的生物利用度。六、治疗方案及评价 应及时开始抗感染治疗（有治疗显示CAP就诊8小时内给药预后明显优于8小时后给药者）。内酰胺类药物每日至少给药两次,间隔不宜短,以保证TMIC,仅头孢曲松治疗轻、中度社区获得性肺炎可一天一次给药。疗程社区获得性肺炎一般为7-14天,医院获得性肺炎视病情7-21天。 初始治疗后48-72小时
16、应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。 如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又出现恶化，视为治疗无效，其原因及处理见下述。七、治疗无效的原因 虽然用于呼吸道感染的抗菌药逐年增多,但其病死率仍较高。导致治疗无效的原因有:感染合并症包括脓胸、脑膜炎、关节炎、心力衰竭、肾功能衰竭等;宿主因素包括使用人工呼吸机、ARDS、呼吸衰竭、长期住ICU、致死性基础疾病、年龄60岁以上等;病原因素包括某些革兰阴性杆菌、少见病原、复数菌、真菌及耐药菌感染;抗生素应用不足包括抗菌谱不够广、剂量不足、感染部位药物浓度低等;非感染性因素有肺栓塞、充血性心力衰竭、支气管肺癌、嗜酸细胞性肺炎等; 对症支持治疗措施,如吸痰不力、低蛋白血症未纠正等。如经治疗后疗效不明显,应重复送细菌培养,必要时作支气管镜、经皮细针穿刺等损伤性
