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1、 谈肉痿的从脾论治 Summary：内经是最早对痿证进行系统论述的医籍，确立了五体痿，即痿躄（皮痿）、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿，并明确提出“治痿独取阳明”的治疗法则，成为后世医家治疗痿证的重要治疗原则。通过阅读古代医籍梳理古代医家对“脾主肌肉四肢”的论述，结合痿病中肉痿的自身特点，从而探讨肉痿从脾论治的理论依据。用“从脾论治”的观点丰富“治痿独取阳明”的治则，从而为现代临床治疗肉痿提供明确的治疗思路。Keys：脾脏；肌肉四肢；肉痿；理论依据Abstract：Neijingistheearliestmedicalbooktogiveasystematictheorizationonatrophyd
2、isease，hasestablishedfivekindsofatrophy，namelytheatrophyofBi（skin），theatrophyofpulse，theatrophyoftendont，theatrophyofmuscle，theatrophyofbone，andputforwardtotreatimpotentalonetakeYangMinginthetreatmentprincipleclearly，thatbecomeimportanttherapeuticprinciplestothelaterphysicians.Byreadingancientmedica
3、lbooksthatcombingancientphysiciansonspleenmainlimbsmuscle，thispapercombinedwiththecharacteristicsofatrophydiseaseinmeatimpotent，soastoexplorethetheorybasisforfleshwiltingtreatedfromthespleen.RichthetherapeuticprincipletotreatimpotentalonetakeYangMingwithtreatedfromthespleen，toprovidecleartreatmentth
4、oughtsforclinicaltreatment.Keywordthespleen，musculararmsandlegs，fleshwilting，theorygist脾在体合肉，指脾的运化功能与肌肉状况及其功能有密切联系。全身肌肉均依赖脾胃运化的水谷精微、津液的营养滋润，才能丰满壮实，从而维持正常的伸缩运动。若脾胃的运化功能失常，水谷精微和津液的生成、输布和排泄障碍，则肌肉缺乏营养，导致形体消瘦，软弱无力，甚至痿废不用。脾主四肢，四肢与躯干相对，是人体的末端，所以也称“四末”。人体的四肢需要脾胃运化的营养物质来滋润供养，维持正常活动，所以说“脾主四肢”。脾气健运，则四肢营养充足，活动轻
5、劲有力；若脾失健运，传输无力，则四肢营养缺乏，症见倦怠无力，甚至痿废不用。即素问?太阴阳明论1指出的：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病，不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”1.脾气健运则肌肉丰满壮实素问?玉机真藏论1云：“脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也。”脾属土居中央，其运化的水谷精微外可以充养皮毛筋骨肉，内可以养脏腑。灵枢?九针论2云：“脾主肌。”素问?痿论1云：“脾主身之肌肉。”明确了脾与肌肉的联系。脾有运化水谷之精气以外养四肢，内养脏腑的功能，肌肉附着于四肢，肌肉发达丰满，则四肢有力，形体健壮。素问?阴阳应象大论
6、1云：“脾生肉”，素问?平人气象论1云：“脾脏肌肉之气”。素问?六节藏象论1云：“其充在肌。”诸病源候论?黄病候3云：“脾与胃合，俱象土，候肌肉。”均说明肌肉依赖脾所化生的气血充养。另外，四肢和肌肉的适当运动对脾的运化功能也有促进作用。太素?顺养篇4注曰：“人久静坐，脾则不动，不动不使，故久坐伤脾，脾伤则肉伤也。”则反过来说明肌肉与脾脏正常运化的联系。2.脾气虚则肌肉削、四肢不用灵枢?本神2云：“脾气虚则四肢不用。”素问?太阴阳明论1云：“脾病而四肢不用。”脾气虚则水谷之精不能布达，可致四肢失去功用。灵枢?本神2云：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利”。脾胃论?脾胃
7、盛衰论5云：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦脾虚则肌肉削”。全身的肌肉，依赖脾胃运化之精微的润养，脾胃健旺，则能食，气血化生充足，肌肉得养而丰满发达，脾胃虚弱，营养物质供给缺乏，则肌肉失养而瘦弱。难经?十四难6曰：“损脉之为病奈何？三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤。”这是指损脉的病证情况，三损是损害脾所主的肌肉，出现肌肉消瘦，饮食物的精微不能输布到肌肉和皮肤。素问病机气宜保命集?中风论第十曰：“若脾虚则不用也，经所谓土不及则卑陷。卑，下也。陷，坑也。故脾病四肢不用，四肢皆禀气于胃，而不能至经，必因于脾乃得禀受也”。太素?脏腑气液4注曰：“胃以水谷资四肢不能径至四肢，要因于脾
8、，得水谷津液，营卫于四肢。四肢禀承，方得用也。若其脾病脉道不通，则筋骨肌肉无气以生，故不用也。”说明只有脾运化功能健运，人体营养充足，则体健而四肢灵活有力。太素?脉论4云：“脾之精气出散，故出行也。出散不营也，故四肢懈惰也。”若脾病，运输营养的功能下降，则导致筋骨肌肉失去水谷精微的濡润，因此出现四肢肌肉萎软无力的病证。相反，肌肉四肢长期不用也会反过来影响脾胃的功能。素问?宣明五气论1云：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”说明人长期保持某种姿势致使肌肉不用，可以使五脏精气损耗，从而造成气血骨筋肉的损伤。这也反过来说明了脾与肌肉四肢的生理病理相关性。3.脾胃气热、
9、湿热侵袭而至肉痿痿病的病因有外感与内伤之分，病证有虚实之别，病位也有五脏之异。素问?痿论1云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿。”“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而摰，发为筋痿。”“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”由此黄帝内经根据发病脏腑的不同以及五脏同五体的相关性，将痿病以区分为不同类型。并且由此可见五种痿病中，肉痿与脾胃最为密切相关。素问?生气通天伦1所云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”可见，肉痿的主要病位在于脾胃，主要病因为湿
10、热。这一点从临床表现上亦可说明，肉痿患者一般有舌苔黄白厚腻，脘腹胀满，不思饮食，大便秘结或便溏等一系列脾胃症状，而不兼有肝肾阴虚，阴虚火旺的症状，而其他痿病则不尽相同，多有肝肾不足等症状。此亦说明脾胃与肉痿的关系最为密切。湿热形成必然损伤位于中土的脾胃。中气实则病累及阳明而偏热，中气虚则病累及太阴而偏湿。然脾主一身之肌肉，脾胃居一身之中央而旁运于四通，湿热犯中而流于四通，阻塞经络，凝滞气血，濡渍肌肉，阻遏气机，扰其营卫，使肌肉不得营血以养，卫气以护，而松弛不收，软弱无力故为肉痿。故证治汇补7云：“湿热痿者，雨湿浸淫，邪气蒸脾，流于四肢，自觉足逆气上腾，或四肢疲软肿痛，或足指麻木痒顽，小便赤涩，
11、脉来沉濡而数，此皆湿热在下之故，所谓湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”主要概括了肉痿的病位、病因病机及临床表现与脾胃的关系。4.“治痿独取阳明”素问?痿论1云：“治痿独取阳明。”虽然此法在最初是指在针灸治疗痿证时的取穴原则，但从后世医学的发展来看，历代医家多把这一原则扩展到药物治疗领域。而这一经典理论在治疗肉痿这一具体症型时，亦能贯穿始终地发挥其整体指导治疗原则。在治疗肉痿时当先用清热祛湿之法，因脾主运化，湿热淤积体内必然损及脾胃的运化功能，使脾胃运化无力而加重湿热。故如丹溪心法8用加味二妙散治疗筋脉肌肉迟缓。湿热去后，当以补益脾胃之品断其湿热生化之源。医家李东垣论痿证，根源
12、在脾。如脾胃论?脾胃盛衰论5云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”诸病源候论?风身体手足不随候3云：“脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。”说明在治疗方面重视脾胃与肌肉的关系，调理脾胃是治疗肌肉麻木萎缩，肢体萎软不用的重要治疗方法。另一方面，脾胃健运后使气机得以调畅，营卫和谐，进一步保卫机体不受湿热侵袭。值得注意的是，由于脾胃受损在此病的整个进程中都不同程度的存在，脾胃功能的恢复健全与否直接影响着痿病康复的进程，故前人“治痿独取阳明”之说不无道理，说明历代医家对于从脾论治痿病这一思想都非常重视。目前医者在治疗许多神经肌肉类疾病时都采用“从脾论治”的思想，
13、如重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、肌营养不良等，以补益脾胃为主，兼以清湿热而取得较好的疗效9-11。需要强调的是，所谓“取阳明”主要指针刺治疗而言，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明，冲脉为十二经脉之海，将来自阳明之气血渗灌于溪谷，并与阳明合于宗筋，故“阳明为之长”。所以“取阳明”为治疗痿病之关键。但其作为方药论治的原则也具有实践价值。以此入手常用的药物有党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、人参、甘草、大枣、山药等。已有研究者对此进行了证实，杜者12通过对中医古籍中治疗痿证的方药进行总结，发现了古代医家治疗痿证的用药规律。发现补虚药在其应用中最为广泛，其中补气与补血药相当，脾胃为后天之本，气血生化之源，补益
14、气血在脏腑层面上体现了对脾胃功能的重视。张者13运用中药加外治法干预模式进行对失重性肌萎缩的防治，证明加味补中益气汤能有效对抗失重性肌萎缩，经皮电刺激对失重性肌萎缩也有防治作用。5.总结综上，痿证之肉痿从脾治疗在中医古籍各家学说中具有充足理论依据，丰富了痿证“治痿独取阳明”的思想。在临床治疗肉痿时，应依据从脾论治之总纲，加之患者临床表现论治，从而对针药的选择作出更准确的判断。Reference1穆俊霞，王平校注.素问M.北京：中国医药科技出版社，2011.2宋?史崧整理，杨鹏举校注.灵枢经M.北京：学苑出版社，2008.3隋?巢元方著.宋白杨校注.诸病源候论M.北京：中国医药科技出版社，201
15、1.4李克光，郑孝昌.黄帝内经太素校注M.北京：人民卫生出版社，2005.5金?李东恒著，张年顺校注.脾胃论M.北京：中国中医药出版社，2007.6刘渊，吴潜智主编.难经M.四川：四川科技出版社，2008.7清?李用粹著.证治汇补M.北京：人民卫生出版社，2006.8朱震亨著.丹溪心法M.北京：人民卫生出版社，2005.9邓铁涛，刘友章，刘小斌等.中西医结合抢救26例重症肌无力危象J.广州中医药大学学报.2004，21（5）：344.10刘友章，姬爱冬，杨以琳等.多发性肌炎的中医证候特征与临床用药探讨J.福建中医药.2006，37（5）：1.11刘友章，刘兆周，宋雅芳等.健脾补肾熄风法对肌萎缩侧索硬化症干预作用研究J.中华中医药学刊.2007，25（2）：203.12杜宝新，许浩游，贾妮.历代“痿病”文献的用药规律分析初探A.中华中医药学会.中华中医药学会脑病分会成立大会暨2008年全国中医脑病学术研讨会论文汇编C.中华中医药学会：，2008：3.13张燕.加味补中益气汤配合经皮电刺激对失重性肌萎缩的干预作用D.北京中医药大学，2014.通讯作者：*王巍（1968-），女，辽宁沈阳人，教授，研究方向：针药并用防治亚健康的研究。 -全文完-
