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1、糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病糖尿病肾病 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病(糖尿病肾病(DN)-概述概述DNDN是糖尿病是糖尿病是糖尿病是糖尿病( (DM)DM)慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重要表现,是要表现,是要表现,是要表现,是DMDM致残、致死的重要原因;致残、致死的重要原因;致残、致死的重要原因;致残、致死的重要原因;1 1型型型型DMDM约有约有约有约有4040死于死
2、于死于死于DNDN尿毒症;尿毒症;尿毒症;尿毒症;2 2型型型型DMDM中中中中DNDN发生率约发生率约发生率约发生率约2020,其严重性仅次于心脑血,其严重性仅次于心脑血,其严重性仅次于心脑血,其严重性仅次于心脑血管病;管病;管病;管病;在欧美国家,因在欧美国家,因在欧美国家,因在欧美国家,因DNDN已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者,占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者,占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者,占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者,占透析及肾 移移移移植的植的植的植的1/31/3;在我国也占相当大
3、的比例。;在我国也占相当大的比例。;在我国也占相当大的比例。;在我国也占相当大的比例。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN的发病机理的发病机理(一一)尚未完全阐明,尚未完全阐明,尚未完全阐明,尚未完全阐明,DNDN的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果因素相互作用的结果因素相互作用的结果因素相互作用的结果遗传因素:遗传因素:遗传因素:遗传因素: 有有有有DNDN的家族聚集性,有报告的家族聚集性,有报告的家族聚集性,有报告的家族聚集性,有报告DNDN患者的同胞中有患者的同胞中有患者的同胞中有患者的同胞中有33338383发
4、生发生发生发生DNDN 而无而无而无而无DNDN者的者的者的者的DMDM患者,其同胞发生患者,其同胞发生患者,其同胞发生患者,其同胞发生DNDN的仅有的仅有的仅有的仅有10101717 发现发现发现发现DNDN与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶( (ACE)ACE)基因多态性可基因多态性可基因多态性可基因多态性可能有关联能有关联能有关联能有关联 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN的发病机理的发病机理(二二)代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱 高血糖高血糖高血糖高血糖 脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血压高血压高血压高血压肾脏血液动力学改变肾
5、脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN分期分期(一一)第一期第一期 肾增生肥大高滤过肾增生肥大高滤过 已诊断已诊断DM GFR 肾体积增大肾体积增大(B超超) GFR130ml/min第二期第二期 肾组织有改变肾组织有改变 DM 25年年 GFR 肾增大,基底膜增肾增大,基底膜增 临床无症状临床无症状 2040 厚,系膜区扩大厚,系膜区扩大 (尿白蛋白正常尿白蛋白正常)第三期第三期 隐匿期隐匿期(早期早期) DN DM510年年 微量白蛋白微量白蛋白 1/5患高血压患高血压 (微量白蛋白尿微量白蛋白尿) (20-200ug/分分 视网膜病
6、变视网膜病变 或或30300mg/24h) 尿蛋白尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常正常 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN分期分期(二二)第四期第四期第四期第四期 症状性症状性症状性症状性 DN DM10DN DM102525年年年年 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白300300mg/mg/日日日日 60 607070人有人有人有人有 (大量蛋白尿(大量蛋白尿(大量蛋白尿(大量蛋白尿) ) 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白0.50.5g/g/日日日日 高血压,水肿高血压,水肿高血压,水肿高血压,水肿 GFR(GFR(当当当当UAER=100 UAER=100 视网膜病变视网
7、膜病变视网膜病变视网膜病变 mg/24hmg/24h时开始下降时开始下降时开始下降时开始下降 下降速率下降速率下降速率下降速率1 1ml/ml/分分分分/ /月月月月) ) 第五期第五期第五期第五期 终末期终末期终末期终末期DN DM15DN DM1530 30 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 GFRGFR2020mg/L,mg/L,或晨尿或晨尿或晨尿或晨尿(6(6ml)ml)白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐肌酐肌酐2.52.5mg/mg/mmolCrmmolCr, ,进一步测进一步测进一步测进一步测2424h h尿白蛋白排泄率尿白蛋白
8、排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率( (UAER)UAER); 排出量有变异,应在排出量有变异,应在排出量有变异,应在排出量有变异,应在1 16 6月内收集月内收集月内收集月内收集3 3次次次次2424h h尿,若二次尿,若二次尿,若二次尿,若二次为为为为2020200200ugug/ /分或分或分或分或3030300300mg/mg/日,或日,或日,或日,或3 3次平均值为次平均值为次平均值为次平均值为 30 30300300mg/mg/日可诊断;日可诊断;日可诊断;日可诊断; 影响因素:酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰影响因素:酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰影响因素:酮症、原发性
9、高血压、血糖控制差、心衰影响因素:酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训早期诊断指标早期诊断指标(二二)血肌肝清除率血肌肝清除率血肌肝清除率血肌肝清除率( (ml/min) = ml/min) = (140-(140-年龄年龄年龄年龄) )x x体重体重体重体重( (kg)kg) 72x72x血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐( (mg/d) mg/d) 或或或或 = = (140-(140-年龄年龄年龄年龄) )x x体重体重体重体重( (kg)kg)xu xu 血肌酐血
10、肌酐血肌酐血肌酐( (umolumol/d)/d) u u 为常数,为常数,为常数,为常数, 男男男男 = 1.23 = 1.23 女女女女 = 1.05 = 1.05 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训治治疗疗(一一)控制血糖水平:使空腹血糖达控制血糖水平:使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血糖达餐后血糖达8.0mmol/L,GhbA1c140/90140/90mmHgmmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗, , 控制在控制在控制在控制在135/853131岁岁岁岁 确诊时确诊时确诊时确诊时 每年一次每年一次每年一次每年一次妊娠前妊娠前妊娠
11、前妊娠前 早孕三个月内早孕三个月内早孕三个月内早孕三个月内 每三个月每三个月每三个月每三个月 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况视网膜状况视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间随诊时间随诊时间眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤 每年一次每年一次每年一次每年一次轻度轻度轻度轻度NPDRNPDR 每每每每9 9个月个月个月个月中度中度中度中度NPDRNPDR 每每每每6 6个月个月个月个月重度重度重度重度NPDRNPDR 每每每每4 4个月个月个月个月* *视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜
12、病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每每每2 24 4个月个月个月个月* *PDRPDR 每每每每2 23 3个月个月个月个月* * *考虑激光治疗考虑激光治疗考虑激光治疗考虑激光治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗药物治疗- -降糖、降压降糖、降压 视网膜光凝视网膜光凝玻璃体手术玻璃体手术 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训流行病学流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病
13、变,冠心病、脑血管及周围血管病病变,危险性大大增加危险性大大增加;发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。是糖尿病人致死和致残的主要原因。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训冠心病冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 2 23 3倍;倍;倍;倍;患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、传导阻滞、传导阻滞、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高;心律失常的频
14、率和程度都高;心律失常的频率和程度都高;心律失常的频率和程度都高;动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差;后更差;后更差;后更差;男性增加男性增加男性增加男性增加3 34 4倍,女性增加倍,女性增加倍,女性增加倍,女性增加8 81111倍;倍;倍;倍;男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出9 9 倍,女性高出倍,女性高出倍,女性高出倍,女性高出1111倍。倍。倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训脑血管病变脑血管病变发
15、生率增高在女性尤为明显;发生率增高在女性尤为明显; 非出血性卒中发生危险性上升非出血性卒中发生危险性上升3.8倍;倍;在芬兰,男性糖尿病梗塞性脑血管病变在芬兰,男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的为非糖尿病病人的23倍,女性则高达倍,女性则高达5倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训周围血管病变周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的病病人的1015倍;倍;有动脉中层钙化的占有动脉中层钙化的占41.5;有内膜钙化的占有内膜钙化的占29.3。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素动脉硬化脂项异常动脉
16、硬化脂项异常血压上升血压上升肥胖腹型肥胖肥胖腹型肥胖体力活动减少体力活动减少微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血糖高血糖血液流变学的改变血液流变学的改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训中年中年2型糖尿病人型糖尿病人大血管病变危险因素及强度大血管病变危险因素及强度 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病变的发病机理糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖高血糖-非酶糖基化终末产物的形非酶糖基化终末产物的形成成脂质代谢异常脂质代谢异常过氧化损伤过氧化损伤羰基应激学说羰基应激学说 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(一一)积极预防改变生活方式:积极预防改变生活方式:进行饮食治疗进行饮食治疗增加体力运动增加体力运动避免饮酒、吸烟避免饮酒、吸烟 积极降低患者血糖:积极降低患者血糖:使用各种方法将血糖控制在理想水平使用各种方法将血糖控制在理想水平 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(二二)降脂药物的使用:单独或联合用药降脂药物的使用:单独或联合用药HMGCo