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1、 贵州国源矿业开发有限公司水城县化乐乡锦源煤矿“1121”较大窒息事故调查报告 2022年11月21日15时，贵州国源矿业开发有限公司(以下简称国源公司)水城县化乐乡锦源煤矿(以下简称锦源煤矿)1211采面运输巷发生一起较大窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失434.4万元。 事故发生后，六盘水市副市长何枢、李恒超马上率员赶赴事故现场指挥抢险救援工作；贵州煤矿安全监察局也派员赶赴事故现场指导抢险救援工作。 依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，成立了由贵州煤矿安监局水城监察分局牵头，六盘水市安全生产监视治理局、监察局、能源局、公安局、总工
2、会等单位部门相关人员为成员，并邀请六盘水市人民检察院参与的锦源煤矿“11.21”事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故绽开全面调查。 事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，经现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明白事故经过和缘由，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关状况报告如下： 一、事故单位根本状况 (一)公司概况。 国源公司成立于2022年11月8日，安全生产许可证证号(黔)MK安许证字1526，经济类型为其他有限责任公司，股份构成为西藏润达能源有限公司占股60%、自然人金都占股40%。下属锦源煤矿等19家煤矿，设计生
3、产力量840万吨/年。国源公司设置有安全监察部、总工办、通防部、机运部、地测部等11个治理部门对下属煤矿的生产、安全等工作进展治理。 国源公司对停产矿井未安排包保，只要求对其通风、排水状况每月检查一次。2022年以来国源公司对锦源煤矿有记录的检查分别为6月1日和9月19日，均未提出监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等问题。 (二)煤矿概况。 锦源煤矿位于贵州省六盘水市水城县化乐镇，设计生产力量30万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。其股份构成为国源公司占股80%、自然人何维和张正袍分别占股10%。采矿许可证证号为C5202202222111120220279，有效期至2022年11月；
4、安全生产许可证号(黔)MK安许可证字1218，有效至2022年8月8日。该矿2022年11月19日停产，至事故发生。 锦源煤矿采纳斜井开拓，中心并列式通风。停产前布置有1211、1504两个采煤工作面，暗主斜井、暗副斜井两个掘进工作面。 事故发生前，锦源煤矿留守人员有生产副矿长吴建湘(代行矿长职责)、机电副矿长雷举友、安全员3人、瓦检员3人、电工1人、钳工2人及调度员2人等共计13人。留守人员每天分3个班入井排水及巡查，每个班安排瓦检员和安全员各1名，其中，停产期间机电方面的问题由机电副矿长和电钳工负责处理。 (三)事故区域状况。 1211采面布置在2号煤层中，2022年11月形成并开头回采，
5、2022年12月28日回采过程中遇到断层，为甩开断层，在运输巷开口往里320米处调整方位另掘了一段1211运输巷。新掘巷道长284米，采纳锚网喷支护，净断面6平方米。新掘巷道贯穿后，未回采过，距运输巷开口450米处到采面下出口形成了落差约6米的凹形巷道，煤矿在巷道最低处安设了一台潜水泵排水。 (四)煤矿停产期间的治理状况。 停产期间，矿制定多份安全技术措施，2022年9月10日制定的锦源煤矿停产期间专项安全措施报经国源公司批复。该安全措施规定“1、矿井监测监控系统必需保持正常运行；2、机电设备检修必需按机电设备检修操作规程执行，严禁带电作业，同时有瓦斯检查员现场检查瓦斯，严禁瓦斯超限作业”。
6、经调查，2022年以来，未按规定对甲烷检测仪器进展检验，煤矿现有的光学甲烷检测仪已经不能使用、便携式甲烷检测报警仪所测数据不准。在日常入井抽水和巡查中，仅瓦检员携带一台未检验的便携式甲烷检测报警仪；2022年4月份左右，安全监控系统完全不能使用直至事故发生。 二、水城县化乐镇人民政府日常监管状况 水城县安全生产委员会办公室10月30日转发省安委会办公室转发国务院安委办关于切实落安全生产责任坚决防范遏制煤矿重特大事故的通知的通知(水安办通202286号)，将锦源煤矿的安全监管主体由水城县安全生产监视治理局调整为水城县化乐镇人民政府。 化乐镇党政办于2022年11月1日收到该文件，11月2日交由分
7、管安全的副镇长李玉龙，李玉龙请示镇长孔维新同意后，确定盯守锦源煤矿的镇级领导为副镇长尚芳(女)，并上报水城县安全生产委员会办公室。但未将盯守的详细内容告知并将该文件送给尚芳。 在调查中，化乐镇的党委书记张德华及镇长孔维新均不清晰水安办通202286号文件的详细内容。 三、事故发生经过及抢险救援状况 (一)事故发生经过。 2022年11月19日，1211采面运输巷的潜水泵损坏，机电副矿长雷举友安排瓦检员及安全员入井巡查时不要到1211采面去，由电钳工负责1211采面巡查工作。 11月21日9时50分，负责巡查1211采面的钳工何秀全升井后向矿调度员林玉团汇报，1211采面运输巷最低处水封棚了。1
8、0时左右，雷举友带着电工代顺银，钳工何秀全、蔡通入井更换1211采面运输巷的潜水泵。12时20分，4人升井吃饭。 13时左右4人未携带任何瓦斯检测设备再次入井更换水泵，直到16时30分，林玉团未接到4人的工作汇报，也未见人升井，便安排4点班的瓦检员吉学华和安全员李龙兵入井查看，在1211采面运输巷开口处，发觉运输巷没有进风，疑心可能出事了，便电话向林玉团汇报，19时8分，林玉团电话向生产副矿长吴建湘汇报了状况。 (二)事故报告经过。 2022年11月21日19时，矿调度员林玉团接到安全员李龙兵疑心机电副矿长雷举友等4人可能出事的电话。19时8分林玉团将此状况向在水矿技校学习的生产副矿长吴建湘进
9、展电话汇报。吴建湘接到汇报后，在回矿的路上，向国源公司进展汇报；22时42分向水城能安矿山抢救有限公司打了召请电话。22时43分水城能安矿山抢救有限公司向化乐镇人民政府汇报。接报后，有关部门均按要求进展了汇报。 (三)抢险救援经过及善后状况。 2022年21日22时42分，水城能安矿山抢救有限公司接到锦源煤矿生产副矿长吴建湘召请电话，于23时20分到达锦源煤矿，23时40分入井侦查并搜救，22日0时10分，侦查到1211运输巷，巷内处于无风状态。22日3时左右在距1211采面运输巷开口450米处分发觉遇难者代顺银、何秀全、蔡通，460米处发觉遇难者雷举友。4名遇难人员于10时30分被运送出井，
10、抢险救援工作完毕。 水城能安矿山抢救有限公司在搜救过程中急于救援，所测气体参数不全。22日16时30分，按抢险指挥部安排，六枝工矿(集团)有限责任公司抢救大队、贵州贵能投资股份有限公司贵能抢救队、水城能安矿山抢救有限公司联合入井进展勘查，未发觉巷道有被破坏的迹象，并重新测定了相关气体参数。在3人遇难处测定的气体浓度分别为瓦斯35%、二氧化碳1%、一氧化碳0、氧气浓度10%、温度21，在1人遇难处测定的气体浓度分别为瓦斯45%、二氧化碳2%、一氧化碳0、氧气浓度5%、温度22。 四、事故缘由及性质 (一)直接缘由。 作业人员在未进展气体检测，也未实行安全措施的状况下，进入瓦斯积聚的1211采面运
11、输巷作业，因氧气含量缺乏窒息死亡，导致事故发生。 (二)间接缘由。 1、1211采面运输巷因排水工作治理不到位，水淹巷道造成通风不畅，导致瓦斯积聚。 2、锦源煤矿停产期间安全治理工作不落实。未健全停产期间的治理制度和措施，值守安全治理混乱；安全监控系统长期不能正常使用，入井人员未根据规定携带便携式甲烷检测报警仪、检测作业点气体。 3、国源公司安全检查工作流于形式。未按规定对所属停产矿井进展检查，检查次数达不到规定要求；今年以来对锦源煤矿仅有的两次有记录中，均未提出监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等隐患。 4、化乐镇党委、政府未履行安全监管主体责任。在接到水城县关于停产(建)矿井
12、监管主体转移的文件后，未马上传达并贯彻落实到位，造成对锦源煤矿安全监管缺位。 (三)事故性质。 经调查认定，国源公司锦源煤矿“1121”较大窒息事故为一起责任事故。 五、对事故单位及责任人的处理建议 (一)建议赐予行政惩罚人员。 1、雷举友，锦源煤矿机电副矿长。未进展气体检测的状况下，违章指挥职工进入通风不畅的巷道内更换水泵，导致事故发生，对事故的发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。 2、吴建湘，锦源煤矿生产副矿长，停产值守期间代行矿长职责。未健全停产期间的治理制度和措施并落实到位；对监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等隐患未准时组织整改。对事故的发生负主要责任。
13、违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第(一)、(五)项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第(二)项的规定，建议处4万元的罚款，并依据中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议撤销其安全生产治理人员资格证(证号：第521A202210344号)。 3、聂新亮，党员，国源公司安全监察部副部长，主持安全监察部工作。在对锦源煤矿的两次检查过程中，未制定检查方案，且未指出其监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等问题。对事故的发生负重要责任，违反安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条第(一)项的规定，依据安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条的规定，建议处0.9万元的罚款。
14、4、张忠德，党员，国源公司安全副总经理。对安全监察部未认履行职责失察，对事故的发生负重要责任。违反安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条第(三)项的规定，依据安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条的规定，建议处0.9万元的罚款。 5、赵彦青，党员，国源公司总经理。未仔细催促、检查本单位的安全工作，准时消退生产安全事故隐患，对事故的发生负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条第(五)项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十一条其次、三款，建议赐予撤职处分，且五年内不得担当任何生产经营单位的主要负责人。 (二)建议赐予党纪、政纪处分人员。 6、李玉龙，党员，化乐镇科技副镇长，分管安全生
15、产工作。未严格按水安办通202286号文件的要求，安排、组织好对锦源煤矿的盯守工作，对事故的发生负主要领导责任。建议同意水城县在事故发生后免去其科技副镇长职务并赐予降低岗位等级的处分。 7、孔维新，化乐镇党委副书记，化乐镇镇长。对分管安全副镇长汇报的工作重视不够，未准时把握长期停产矿井的监管主体调整到乡镇，造成监管缺位，对事故的发生负重要领导责任。建议同意水城县在事故发生后赐予其党内严峻警告的处分。 (三)对事故单位的处理建议。 锦源煤矿停产期间值守安全治理混乱，明知通风不畅，在未测定作业点气体的状况下冒险作业导致事故发生，对较大事故负有责任。违反了中华人民共和国安全生产法第四条的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第(二)项的规定，建议处60万元的罚款。 六、防范措施及建议 (
