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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 肺动脉高压（PH）是一种涉及多个学科的临床 病理生理综合征，病变主要累及心血管及呼吸系统。近几十年来，PH 的遗传学、分子生物学、诊断评估技术和治疗措施都取得了很大的进展， 2015 年 8 月欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）联合发布了新的PH 诊断与治疗指南 。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 一 肺动脉高压的定义PH 的定义为一种由多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均肺动脉压（mPAP） 25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）血液
2、动力学状态。动脉性肺动脉高压（PAH）是一类肺血管病理特点及临床特征相似的毛细血管前 PH，其诊断标准为右心导管测得的 mPAP 25 mmHg，且肺小动脉楔压 15mmHg，肺血管阻力（PVR） 3 wood 单位，并除外心肺疾病导致的 PH、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）及不明机制和（或）多种机制引起的 PH。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 新指南更新了 PH 的血液动力学定义，将毛细血管后 PH 根据肺动脉舒张压差（DPG）和 PVR 分为单纯性毛细血管后 PH（Ipc-PH）和毛细血管前、后混合性 PH（Cpc-PH）。定义血液动
3、力学特点临床分类肺动脉高压mPAP 25 mmHg所有分类毛血管前肺动脉高压mPAP 25 mmHg1. 动脉型肺动脉高压 PAWP 15 mmHg3. 肺部疾病相关肺动脉高压；4. 慢性血栓栓塞性 肺动脉高压；5. 不明机制和（或）多种因素所致 肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压mPAP 25 mmHg2. 左心疾病相关性肺动脉高压 PAWP 15 mmHg5. 不明机制和（或）多种机制所致肺动脉高压单纯性毛细血管后肺动脉高压DPG 3 wood 单位注：mPAP：肺动脉平均压；PAWP：肺小动脉楔压；DPG：肺动脉舒张压差；PVR：肺血管阻力。1 mmHg=0.133 kPa文档仅供参考，不能
4、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新指南更新了 PH 的临床分类，分类变化主要由以下几个方面：（1）在遗传性 PH 亚型中除骨成型蛋白型受体（BMPR2）基因突变外，增加其他基因突变类型引起的PH。（2）肺静脉闭塞病及肺毛细血管血管增生症（PVOD/PCH）分类更加细化。（3）将新生儿持续性 PH 单独列为 1 类。（4）先天性或获得性左心流入或流出道梗阻、肺静脉狭窄及先天性心肌病引起的 PH 被列为第 2 大类。（5）第 4 大类 PH 定义为 CTEPH 及肺动脉阻塞引起的 PH。（6）
5、由于慢性溶血引起的 PH 病理特点与其他 PAH 不同，因此被列入了第 5 大类 。（7）节段性 PH 被列入第 5 大类 PH中。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三 肺动脉高压的基因学既往已经明确 BMPR-2 和活化素受体样激酶1（ALK1）基因突变与 PH 的发病有关。随着 PH 基因学的研究进展，近年来有报道发现了一些新的可以导致 PH 的基因突变：（1）骨成型蛋白型受体 1B（BMPR1B）和转化生长因子 信号通路中的 SMAD9基因突变与遗传性毛细血管增多症引起的PH 有关。（2）转化生长因子 家族中的小窝蛋白 -1（CAV1） 和钾离
6、子通道 3（KCNK3）基因突变也与 PH 发病有关。（3）约 25% 的 PVOD/PCH 患者中均存在真核生物翻译起始因子 2 激酶 4（EIF2AK4）基因突变， 而该基因突变存在于所有家族性PVOD/PCH患者中。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四 肺动脉高压的诊断PH 的主要诊断评估主要依据病史、症状、体征、心电图、X 线胸片、超声心动图、肺功能、动脉血气分析、核素肺通气 / 灌注扫描、肺 CT 和肺动脉增强 CT、心脏磁共振、血液和免疫血检查、腹部超声、右心导管、肺血管扩张试验及肺动脉造影等技术手段。新指南更新了 PH 的诊断策略，主要
7、体现在：（1）建议将超声心动图作为一线的 PH 无创筛查诊断技术，并首次根据超声心动图表现将 PH 诊断的可能性进行分级，根据分级决定下一步治疗；（2）建议 PAH 和 CTEPH 的诊断及鉴别诊断应在 PH 诊治中心进行。该诊断流程既能防止过度检查，也可提高 PH 诊断的正确率。近年来临床研究发现了一些新的提示 PH 的超声心动图表现。新指南依然强调 PH 的确诊要依靠右心导管检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状、体征、提示PH的病史超声心动图检查疑似PH寻找其他原因和（或）随访再次检查低度可能考虑PH的常见原因：左心疾病、肺部疾病，病史，
8、体征，危险因素，心电图，胸片，肺功能，高分辨率CT高度或中度可能确诊为第二、三类PH肺动脉高压严重/右心功能障碍转诊到肺动脉高压中心肺动脉高压不严重/无右心功能障碍治疗基础疾病否核素肺通气灌注扫描有无灌注缺损肺动脉高压诊治中心考虑CTEPH:行CT肺血管造影/右心导管和肺动脉造影是右心导管术：mPAP25mmHg,PAWP15mmHg,PVR3wu否寻找其他原因否PAH特异性检查是CHD门脉高压血吸虫病CTD药物素物HIV特发性PAH遗传性PAH特发性PVOD/PCH遗传性PVOD/PCH肺动脉高压诊断策略是是文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 支持
9、肺动脉高压诊断的超声心动图表现心室 肺动脉 下腔静脉和右心房右心室与左心室基底部直径比值大于 1.0室间隔反向运动（左心室离心指数大于 1.1）右心室流出道加速时间小于 105 ms 和（或）收缩中期凹陷舒张早期肺动脉反流速度 2.2 m/s下腔静脉直径大于 21mm，吸气塌陷率下降（ 深吸气时小于 50%， 平静呼吸时小于 20%）舒张末期和收缩末期右心房面积变化大于 18 cm2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 超声心动图评估肺动脉高压诊断可能性分级三尖瓣反流峰值速率 其他肺动脉高压 肺动脉高压 （m/s） 超声心动图表现 可能性分级 2.8
10、或未测量 无 低度 2.8 或未测量 有 中度 2.93.4 无 中度 2.93.4 有 高度 3.4 不需要 高度 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五 动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压的病情评估（1）新指南总结了近几年的临床医学证据，根据患者的临床症状及相关检查指标建立了判断 PAH 预后的危险分层。（2）新指南中新增加的评估 PAH 患者病情的指标有心肺运动试验检测的 VE/VCO2、超声心动图检测的右心房面积、以及右心导管中检测的混合静脉血氧饱和度；另外，新指南将 6 分钟步行距离大于440 米作为患者低危状态的标准之一。（3）指南强调 PA
11、H 患者应在 PH 诊治中心由有经验医师根据临床症状、运动试验、生化、超声心动图和血流动力学指标进行综合的评估及随访。指南建议每 36 个月对病情稳定的患者进行定期随访评估，通过治疗使患者达到或维持低危或中危状态。动脉性肺动脉高压的治疗（1）近五年来，一些多中心临床试验结果为 PAH的治疗提供了新的循证医学证据，新版指南较 2009 年的指南在 PAH 的治疗方面有了较大的更新。（2）新指南更新了 PAH 的治疗流程，增加了新的动脉性肺动脉高压靶向治疗药物。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉性肺动脉高压的危险分层低危 (10%)预后决定因素 (1
12、 年死亡率 )右心衰竭的症状 无 无 有症状进展快慢 无 慢 快晕厥 有 偶尔晕厥 经常晕厥WHO 功能分级 6 分钟步行距离 440 m 165440 m 15 ml/(minkg) 1115 ml/(minkg) 65% 预计值 ) (35%65% 预计值 ) (35% 预计值） NT-proBNP 1400 ng/L影像学检查右心房面积 26 cm2心包积液 无 无或少量 有血液动力学右心房压14 mmHg心指数 2.5 L/(minm2) 2.02.4 L/(minm2) 2.0 L/(minm2)注：WHO：世界卫生组织；VE/VCO2：二氧化碳排出的通气当量；NT-proBNP ：
13、N 末端 B 型利钠肽原；SvO2：混合静脉血氧饱和度。影像学检查包括超声心动图和心脏磁共振成像。1 mmHg=0.133 kPaVE/VCO2 36 3644.9 45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉性肺动脉高压的治疗策略（流程）PAH患者未经治疗的肺动脉高压专科中心确诊为PAH一般治疗支持治疗肺血管反应性试验（IAPH/HPAH/DPAH）阳性CCB 治疗阴性低危或中危 （WHO-FC ）高危（WHO-FC）起始联合药物治疗包括静脉使用前列环素类药物 c起始单药治疗 b起始联合药物治疗 口服药物 b疗效不佳患者仍在接受PAH 治疗考虑就诊于
14、肺移植中心两联或三联药物治疗疗效不佳列入等待肺移植术的名单 d注：CCB：钙拮抗剂；IPAH：特发性肺动脉高压；HPAH：遗传性肺动脉高压；DPAH：疾病相关性肺动脉高压；WHO-FC：世界卫生组织功能分级。a：一些 WHO-FC 级的患者为高危患者；b：安立生坦和他达那非治疗时患者预后优于单用其中一种药物治疗；c：无论是单药治疗还是联合治疗对于高危患者均应静脉使用前列环素类似物，可以降低 3 个月内的死亡率；d：也可选择房间隔造口术作为肺移植的过渡治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新的动脉性肺动脉高压靶向治疗药物（1）马西替坦：是二联内皮素受
15、体拮抗剂，SERAPHIN 研究纳入 742 例 PAH 患者，药物剂量为3 mg 或 10 mg，平均服药时间超过 100 周，结果显示，马西替坦可减缓运动能力下降、PAH 症状恶化及死亡。常见副作用包括贫血、鼻咽炎、咽喉疼痛、支气管炎、头疼和尿路感染。新指南推荐该药治疗WHO 级的 PAH 患者。目前该药物已在美国上市。（2）Riociguat（奥利西呱）：该药为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，作用于一氧化氮 - 环磷酸鸟苷（NO-cGMP） 通路，不依赖于 NO 而促进 cGMP 的生成。新近的PATENT 研究结果证实，Riociguat 可改善 PAH 和CTEPH 患者的运动耐量、血液动
16、力学和 WHO 功能分级，并可以延迟临床恶化时间。其与 5 型磷酸二酯酶抑制剂合用可引起低血压和其他相关副作用， 故两者是禁忌合用。（3）Selexipag（塞乐西帕）：为一种口服的前列环素受体激动剂，该药物及其代谢产物可以在体内模拟前列环素，激活前列环素受体。新近的 GRIPHON 研究证实单用该药或在其他药物基础上加用该药均可以降低终点事件（包括全因死亡、因病情加重住院、肺移植术和房间隔造口术）发生率 40%。新指南中作为级推荐的序贯治疗方案有：西地那非加马替生坦、波生坦加 Riociguat，内皮素受体阻滞剂或 5 型磷酸二酯酶抑制剂加 Selexipag、依前列醇加西地那非。推荐的起始联合治疗为：安立生坦和他达那非（，B），相比单独用药，起始联合治疗可以改善患者预后。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 特殊类型的肺动脉高压1 、成人先天性心脏病相关性肺动脉高压对于艾森曼格综合征患者，指南首先推荐使用波生坦（，B），在单一药物治疗效果不理想时可考虑联合治疗，若患者存在缺铁的证据应注意补充铁剂，有血栓栓塞和心力衰竭但没有咯血的患者可考虑
