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1、 兖矿集团有限公司杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故调查分析报告 兖矿集团有限公司杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故调查分析报告 2022年4月23日10时10分，杨村煤矿机电工区在北风井变电所供电系统改造施工时，因职工违章翻开并误入规程措施规定严禁翻开的开关柜，造成1人触电死亡。 死者概况：孙厚忠，1963年4月18日诞生，2022年7月参与工作，杨村煤矿机电工区矿井修理电工，电气修理班班长，高级技师，两届集团公司优秀技能人才。 为准时查明事故缘由，深刻吸取事故教训，集团公司成立由安监局、机电部等部门有关人员组成的事故调查组，对事故进展调查分析。经过现场勘查、取证，询问有关人员，
2、查阅核实有关技术、治理资料，查明白事故的经过、性质及缘由，认定该事故为责任事故。 一、工程概况及实施过程 杨村煤矿南、北风井变电所是保障矿井通风系统安全的要害场所，是矿井“四大运转”系统之一，属一级负荷变电所。两变电所原高压开关柜为GG1-A型开关，均由济宁开关厂生产，南风井变电所配置7台，为95年3月产品;北风井变电所配置6台，为90年9月产品。因开关柜使用年限较长，局部元器件老化，且少油断路器为淘汰产品，不能满意安全运行要求，并已到达报废年限。 为确保通风系统安全，矿于2022年底打算更换上述设备，拟选用与原设备性能根本一样的新型GG1-A型开关13台，询价每台3.5万元，规划资金45.5
3、万元，经公司审查批准列入2022年维简规划。 在公司下达正式规划后，杨村煤矿在没有进展正规设计并转变原变电所位置，利用北风井低压配电室闲置空间作为新建6KV变电所的状况下，于2022年6月2日组织设备购置选型技术论证，所选开关柜为新GG1-A型产品。因该产品为内部爱护A类产品，故直接选用公司内部东方机电公司为供货厂家。双方商定于2022年7月在杨村煤矿签订技术协议书，由杨村煤矿供应了原变电所供电系统草图。在技术洽谈期间，经双方到拟改造的北风井低压配电室现场测量，因空间尺寸不能满意原方案要求，由杨村煤矿在东方机电公司所推举的几种开关柜型中，综合考虑安装空间和规划资金，选定了与原规划型号不同的井下
4、用ZBK1-GG矿用一般型开关柜，并调整为南风井6台，北风井5台，配置数量比原设计各削减1台。2022年9月19日，由东方机电公司依据双方商定意见，绘制了高压开关系统图，经矿签字确认，并签订技术协议书。东方机电公司依据技术协议书，进展开关柜产品二次接线图设计，并于10月16日经矿签字确认。2022年10月23日，物资部和东方机电公司按规定程序签订了产品买卖合同。 2022年2月，东方机电公司按产品规格要求进展检验后，送货到矿。杨村煤矿供给科组织机电科、规划科、机电工区进展到货验收。未办理验收手续(为报规划完成，于2022年12月提交出库验收单)。 杨村煤矿将南北风井开关柜更换作为一项工程，列入
5、矿3月份井下帮助(单项)工程作业规划表，规划3月8日-22日施工，以杨村煤矿2月份工作总结和3月份工作安排附表形式印发矿属各单位。工程由机电工区负责施工，机电科负责安装过程中质量监视、把关。南风井变电所改造于3月30日完成。因原规划拖后，故将原定3月份完成的北风井变电所改造规划顺延至4月份，并作为重点检修工程列入4月份矿井月度停产检修规划，规划2022年4月26-27日施工，并正式上报机电部。 在实际工作安排中，北风井开关柜更换自4月15日开头施工，17日5台开关柜就位。布置方式为：自南向北按1#-5#的挨次单面排列，其中，1#、2#柜为II回路，4#、5#柜为I回路，3#柜为联络柜。22日1
6、1时进展II回路由老系统切换接入新系统，并投入运行。23日上午进展I回路安装切换工作，作业期间北风井为单回路供电。施工规划比上报的重点检修工程规划时间提前，并未按变更规定上报。 二、事故经过 在22日完成II回路供电切换后，4月23日大班，机电工区区长赵广党主持召开班前会，安排班长孙厚忠等5人进展北风井变电所I回路的系统切换工作，并强调仔细执行停送电制度，落实好“两票三制”规定，严格按安全技术措施和本工种操作规程施工。根据措施规定，机电工区副区长赵民为工程负责人，孙厚忠为现场安全监护人，副班长李良恒为现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进展电气试验，作业时间为大班。 在23日实际施工过程中
7、，机电工区区长赵广党安排该工程负责人、副区长赵民下井跟班，由赵广党临时代替赵民到北风井变电所施工现场跟班。 8时50分，因迎接“三防”检查，赵广党在现场对孙厚忠、李良恒强调施工安全后，9时离开现场。机电科也因迎接检查，未安排专人到施工现场进展业务指导。 赵广党离开后，孙厚忠等5人连续施工。现场施工负责人李良恒根据工作票要求对原I回路高压柜电缆进展撤除，经机电科进展电缆电气试验合格后，在5#高压柜组织压接I回路负荷电缆，李良恒在5#高压柜内作业，孙新民、陈金川、李伟斌3人在5#高压柜后作业，孙厚忠负责现场安全监护。10时10分，在5#高压柜作业的李良恒等4人听到接近的开关柜前面发出响声，随即前往
8、检查，发觉孙厚忠倒在正常作业区外的3#高压柜内，II回路跳闸，北风井停电、风机停车。 李良恒等人马上将孙厚忠拖出高压柜就地实施抢救，并向矿调度室汇报，同时恢复II回路供电，开启风机，并将孙厚忠送矿医院抢救。孙厚忠经抢救无效死亡。 事故发生后，矿及煤业公司、集团公司有关领导、安监局、机电部等部门有关人员快速赶到事故现场指挥应急处理，并准时向济宁市安监局报告事故有关状况。 三、事故性质 经调查认定，该事故为地面机电责任事故。 四、事故缘由 经联合调查组认定，对事故发生的缘由分析如下： 1.现场安全监护人未履行现场安全监护职责，违章进入带电区域并翻开带电的3#联络柜，误入带电间隔导致触电死亡，是造成
9、事故的直接缘由。 施工措施第17条规定，“更换回路电源时，严禁翻开1#、2#、3#高压开关柜前后柜门(带回路电源)”。 2.没有执行工作票安全措施，未在带电开关与非带电开关之间设置遮栏和警示，导致现场安全防护设施缺失，致使不能有效阻挡现场人员误入带电区域，是造成事故的主要缘由。 变电所第一种工作票依据电业安全工作规程第84条、85条、86条规定，明确要求“在3#、4#开关柜之间装设遮栏，在4#开关柜刀闸手柄上悬挂有人工作，制止合闸、已接地标示牌”。但现场没有按要求设置遮栏和悬挂相应警示牌，而且错误地在有电的3#联络柜悬挂“已停电”标示牌。 3.在不符合送电切换规定的状况下违规送电，致使回路安全
10、防护性能达不到规定要求，现场在无安全保障的状况下连续违章作业，是造成事故的又一主要缘由。 送电前未对开关柜各种安全防护功能进展检查，不能实现有效安全防护;开关柜后封板局部未安装，开关柜前未铺设绝缘板，变电所正式运行根底设施不符合规定要求。调查中了解到，在22日回路已送电的状况下，开关柜门仍处于放开状态，致使回路违章运行。 4.改造方案存有严峻缺陷，开关柜选型不合理，致使源头留下固有隐患，是造成事故的另一主要缘由。 方案制定因陋就简，没有考虑保证安全运行的需要，利用原空间尺寸狭小的低压配电室，选用安全牢靠性差的一次接线系统方案，缺少1台隔离刀闸柜，转变了原设计方案和原设备型号;对厂家供应的开关柜
11、系统图和二次接线设计图审查把关不严，对存在的技术缺陷未提出任何异议，草率签字确认，致使3#联络柜隔离开关下刀口始终处于带电状态。变电所开关柜操作通道安全距离达不到规程要求(规定不小于1.5米，实际只有1.47米)。开关柜选型不合理，选择了用于井下、防护功能较低、目前矿区已淘汰使用的开关柜。 5.联络柜产品设计有漏项，产品质量治理有漏洞，致使联络柜带电显示和闭锁装置缺失，属不符合国家标准规定产品，达不到“五防”功能之一的“防止人员误入带电间隔”规定，也是造成事故的主要缘由。 东方机电公司在进展3#联络柜二次接线图设计时，没有考虑设置防止带电误入的DXN-Q型户内高压带电显示装置显示器及闭锁装置，
12、技术审查把关不严，造成安全防护设计漏项。不符合GB 50060-923-110kV高压配电装置设计标准第2.0.4条关于“室内配电装置应设置防止误入带电间隔的闭锁装置”的要求。 产品质量治理存有漏洞。本应由生产技术部门签订的技术协议书，实际由不具备相关技术资质的销售员签订，预算员审核，销售部长审批，致使系统缺陷不能准时发觉。同时，产品出厂验收把关不严，尽管产品都按图纸要求检验并出具检验报告和产品合格证，但经现场2次带电开门试验发觉，3#联络柜不能实现防带电误入的功能，2#、4#开关柜虽然设置了闭锁装置，但在进线电缆头带电状态下仍能翻开前门，达不到设计要求。 6.职工安全技能缺失，安全培训不全面
13、，致使对现场可能引发的危急因素熟悉不到，不能到达有效自保互保力量，是造成事故的重要缘由。 变电所值班人员上岗前未经相关安全操作培训，不把握新设备操作要领和安全留意事项;施工人员不清晰电业安全工作规程相关内容，达不到岗位应知应会要求，致使现场违章作业现象突出。 7.现场安全制度措施执行不严格，安全责任不落实，安全治理混乱，是造成事故的又一重要缘由。 (1)变电所第一种工作票制度执行不严格。工作票执行人在未实施工作票内容的状况下，在工作票、操作票上签字;现场施工负责人未对工作票落实状况进展确认，并违规代替安全负责人签字。 (2)现场岗位职责不落实。工作票执行人不履行岗位职责，未按要求设置遮栏、挂警
14、示牌;施工负责人未对现场安全设施进展检查确认，在现场没有实行有效防护和戒备措施的状况下违章组织施工;现场作业人员自主保安意识不强，在干部违章指挥、现场存在明显安全隐患的状况下参加违章作业;现场安全监护人不仅未履行安全监管职责，准时制止现场违章行为，反而违反措施规定误入禁区，现场逐级安全责任不落实，“三位一体”、“手指口述”安全确认制度没有得到执行。 (3)工区安全治理不到位。工程负责人在工程的关键时期被临时安排从事其他工作不在现场;临时替代工程负责人在现场跟班的区长也因其他工作安排而离岗，造成现场施工在关键环节安全治理缺位。特殊在回路带电运行的特别期间，前后柜门翻开的状况下，施工人员脱岗，现场
15、施工治理极其混乱。 8. 重大系统改造工程治理不标准，施工规划不严厉，措施编审不标准，是造成事故的另一重要缘由。 (1)工程治理不标准。以维简工程来实施生产系统关键环节技术改造，系统方案未经正规设计和严格论证，未报主管部门审批，违反煤业公司设备治理方法实施细则(暂行)(兖煤股生技字202241号)第25条“实施主要设备、系统、装置的改造更新规划，应由单位机电总工程师组织技术方案论证，报公司审批”和第8条“四大系统(四大运转系统、供电系统、井下主煤流系统、洗煤系统、储装运系统等)装备的技术论证上报公司”规定。 (2)工程施工安排随便。北风井开关柜更换工程列入4月份矿井重点停产检修规划，未经机电部批准，擅自提前开工，并且不能照实汇报。违反煤业公司矿井生产系统装备检修治理方法规定(兖煤股生技字202237号)第19条、第37条关于“重点检修工程变更应向公司汇报”的规定。 (3)措施编审程序不标准，审批制度执行不严格。措施会审只有机电科、安监处、机电工区参加，未通知与此工程有关联的部门参与。施工措施从
