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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑门诊病历模版 慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽 患者2年前无诱因开头反复展现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时轻易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 每日气转变时，喘息病症再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，病症能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（概括不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无察觉药物过敏史，无烟酒嗜好。 神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充
2、血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 迷漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅佐检查：血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PLT 109/L, Gran: 。 CRP: /L 支气管激发试验等：外院 /待完善 慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息 患者10年来无诱因开头展现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时轻易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上述病症再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出，无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。无流涕、打喷
3、嚏。食欲睡眠欠佳，两便无奇怪。 患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无蚊虫叮咬史。未察觉药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约 支烟）。否认冶游史。 客观描述 神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅佐检查：血常规：WBC: 109/L,RBC: 1012L，HGB: g/L，PLT 109/L
4、, Gran: 。 CRP: /L 痰培养： 胸片：外院 /待完善 创伤/损伤 NOS 要求换药 患者 天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。 既往史、个人史、家族史： 无其他特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人。 客观描述 神清，.一般处境可，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，无奇怪。左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无奇怪分泌物。 急性胃肠炎 腹痛,腹泻.呕吐 现病史 患者 天前开头无诱因展现腹痛，腹泻，约 次，量中，黄色稀水样便。无里急后重，呕吐
5、为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解。无发热，无鼻塞，流涕等不适。未特殊处；理后就诊。 既往史、个人史、家族史： 素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人 客观描述 体查：神清，一般处境可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软，上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。 无药物过敏史。无禽类接触史。无烟酒嗜好。 慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡 反复上腹部隐痛3年，加重3月 现病史 3年来常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸，嗳气，纳差，食后可缓解。无发热黄疸呕血黑便史。近3月发作频繁疼痛次数
6、增多，加重，进食后不缓解。 既往体健，无肝病史，3年胃病史 客观描述 神清，查体合作，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心，肺未见奇怪。腹平软,上腹正中轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，莫非征阴性，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出，二阴未查。 骨关节炎 近 月展现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀，休息后疼痛缓解，未治疗，今就诊。 既往史:无药物过敏史，无高血压病及糖尿病史，无输血史，无吸烟史。 先兆流产 阴道有少量咖啡色分泌物 阴道有少量咖啡色分泌物 天，在 医院检查先兆流产， 带药到本中心代注。 客观描述 处方：黄体酮 mg 用法：
7、肌注 天 患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心举行代注治疗，已交代其在治疗中，可能展现的回响和留神事项，以及因药品、处方等问题所致后果，本中心不负责任。本人知情同意。 建议口服叶酸，告知早孕建卡 失眠 现病史 患者2年前反复失眠，易醒。长期服用艾司唑仑，今日按需购药。已将所购药品的应用范围、服用方法及留神事项报告患者及家属。 客观描述 神清，查体合作，养分可。精神差.双侧瞳孔等圆等大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理性反射存在，病理性反射未引出 前庭大腺囊
8、肿 外阴包快 现病史 患者于1周前无意间察觉左/右侧外阴有一核桃大小包块，有/无疼痛及行走不便，有/无发热、头痛等不适。无腹痛，阴道分泌物正常。 月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 客观描述 神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见奇怪，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块，囊性，有/无波动感，有/无压痛，局
9、部皮肤有/无红肿、发热，有/无破口，挤压可流出稀疏、淡黄色脓汁。阴道通畅，壁光滑，分泌物正常，宫颈正常，肥大、轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显奇怪，压痛，甚至触及炎性肿块。 宫颈炎 阴道分泌物增多 现病史 患者患者于1月展现阴道分泌物增多，粘液脓性，无臭味。性生活后加重，有/无接触性出血，有/无外阴瘙痒，有/无尿急、尿痛等不适。大小便正常。 月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科
10、手术感染史。 客观描述 神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见奇怪，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量粘液脓性分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫口可见一长约1cm舌行赘生物，外观光滑，质软，易出血，蔕修长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显奇怪，压痛，甚至触及炎性肿块。 盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做 慢性盆腔炎 下腹部隐痛不适 现病史 患者近3个月来感下腹部隐痛不适，于劳累或性生活后加重
11、，阴道分泌物增多，黄白色，无臭味，无发热、头痛等不适，精神、食欲尚可，大小便正常。 月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 客观描述 神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺未见奇怪，下腹部轻压痛，无反跳痛，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量黄白色分泌物，阴道壁无充血，宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着，轻度、IIIII度糜烂，无触血，
12、宫口可见一长约1cm舌行赘生物，外观光滑，质软，易出血，蔕修长，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区触及不合意，轻压痛，甚至触及炎性肿块。 盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做 急性附件炎 双侧下腹部疼痛、白带奇怪 现病史 天前展现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。 月经生育史：孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经， 现病史 天前展现下腹痛，伴有发热，无畏寒、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，未治疗，今就诊。 既往史：
13、既往体健，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。 月经生育史：孕1产1.14岁初潮，5-7/28-32，无痛经， 外阴阴道假丝酵母菌病 外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物多 现病史 患者患者于1天前性生活后展现阴道分泌物增多，凝乳状/豆腐渣样色，无臭味。外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。大便正常。 月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月
14、经正常，量适中，色红，无痛经史。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 客观描述 神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见奇怪，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道口稍红。阴道通畅，壁光滑，有大量稠厚豆腐渣样分泌物，宫颈正常大小，肥大、轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双侧附件区未触及明显奇怪，压痛，甚至触及炎性肿块。 盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做。 细菌性阴道病 阴道分泌物增多 现病史 患者患者于2天前性生活后展现阴道分泌物增多，灰白色，稀疏状
15、，有鱼腥臭味。有/无外阴瘙痒，有/无灼热感，有/无尿急、尿痛等不适，偶有血尿。大便正常。 月经婚育史： 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，质稀，无血块，有/无痛经史，岁结婚/未婚有性生活史，丈夫体健，曾孕 产 流 。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 岁月经初潮，末次月经 年 月 日，月经正常，量适中，色红，无痛经史。 既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。 客观描述 神清，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺腹未见奇怪，四肢及脊柱未见畸形，神经系统未检查。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道通畅，壁光滑，有大量稀疏状灰白色分泌物，易拭去，阴道壁无充血，宫颈正常大小，肥大、轻度、IIIII度糜烂，无触血，宫颈无举痛，子宫正常大小，无压痛，质中，活动可，双
