董事（监事高级管理人员）声明及承诺书

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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑董事（监事高级管理人员）声明及承诺书 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 【说明】 为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内操纵度，促使公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规矩，树立诚信意识、模范意识和法律意识，股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书，其中本人留存壹份，送公司董事会存档壹份，向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。 董事、监事和高级管理人员签署董事（监事、高级管理人员）声明

2、及承诺书时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书的主要格式和内容如下： 第一片面 声明 一、根本处境 1. 挂牌公司全称： 2. 挂牌公司股票简称： 股票代码： 3. 本人姓名： 4别名： 5曾用名： 6国籍： 7拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8专业资格（如适用）： 9身份证号码： 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶承担本公司董事、监事或高级管理人员？ 是 否 如是，请细致说明。 三、是否在其他公司任职？ 是 否 如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司

3、任职的处境。 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未清偿经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到依旧有效的法院判决、裁定所限制？ 是 否 如是，请细致说明。 五、是否曾承担因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似处境的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？ 是 否 如是，请细致说明。 六、是否曾承担因违法而被撤除营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？ 是 否 如是，请细致说明。 七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处置？

4、 是 否 如是，请细致说明。 八、是否曾因违反证券法、非上市公众公司监视管理手段和证券市场禁入规定等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处置或证券市场禁入？ 是 否 如是，请细致说明。 九、本人是否曾违反相关业务规矩受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称“全国股份转让系统公司”）采取的监管措施或违规处分？ 是 否 如是，请细致说明。 十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？ 是 否 如是，请细致说明。 十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？ 是 否 如是，请细致说明。 十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有

5、除前项以外的其他利益？ 是 否 如是，请细致说明。 十三、是否加入过中国证监会或全国股份转让系统公司组织或者认可的证券业务培训？ 是 否 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 如是，请细致说明。 十四、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），假设对挂牌公司以下信息披露相关违法、违规行为负有直接责任的，将被追究刑事责任： （一）公司向股东和社会公众供给虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的； （二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。 是 否 十五、是否已明确知悉作为挂

6、牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得利用公司内幕信息直接或间接为本人或他人谋取利益？ 是 否 十六、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得违背对公司的忠实义务，不得利用职务便利操纵挂牌公司从事法律、行政法规和相关规定遏止的行为？ 是 否 十七、除上述问题所披露的信息外，是否存在可能影响本人对上述问题回复的真实性、切实性或完整性而需要声明的其他事项？ 是 否 如是，请细致说明。 本人 （正楷体）庄重声明，上述回复是真实、切实和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。全国股份转让系统公司可依据上述回复所供给的资料，评估本人

7、是否适合承担挂牌公司的董事（监事、高级管理人员）。 声明人： （签署） 日 期： 此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： （签署） 日 期： 其次片面 承诺 范本一：董事适用版 本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺： 一、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 二、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、模范性文件的有关规定。 三、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人

8、的授权人遵守全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）和全国股份转让系统公司发布的其他业务规矩、细那么、指引和通知等。 四、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守公司章程。 五、本人同意采纳中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括实时、照实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，实时供给证券法、非上市公众公司监视管理手段、全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）等法律、行政法规、部门规章、业务规矩规定应当报送的资料及要求供给的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。 六、本人授权全国股份转让系统公司可将本人供给的承诺与声明的资料向中

9、国证监会报告。 七、本人将按要求加入中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。 八、本人如违反上述承诺，容许承受由此引起的一切法律责任和采纳中国证监会任何行政处置与全国股份转让系统公司的违规处分。 九、本人因履行挂牌公司董事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司居处地法院管辖。 声明人： （签署） 日 期： 此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： （签署） 日 期： 范本二：监事适用版 本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺： 一、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和

10、部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉义务。 二、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、模范性文件的有关规定。 三、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）和全国股份转让系统公司发布的其他业务规矩、细那么、指引和通知等。 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 四、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守公司章程。 五、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将监视本公司董事和高级管理人员专心履行职责并严格遵守在董事（高级管理人员）

11、声明及承诺书中作出的承诺。 六、本人同意采纳中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括实时、照实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，实时供给并促使本公司董事和高级管理人员实时供给证券法、非上市公众公司监视管理手段、全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）等法律、行政法规、部门规章、业务规矩规定应当报送的资料及要求供给的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。 七、本人授权全国股份转让系统公司可将本人供给的承诺与声明的资料向中国证监会报告。 八、本人按要求加入中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。 九、本人如违反上述承诺，容许承受由此引起的一切法律责

12、任和采纳中国证监会的任何行政处置与全国股份转让系统公司的违规处分。 十、本人因履行挂牌公司监事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司居处地法院管辖。 声明人： （签署） 日 期： 此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： （签署） 日 期： 范本三：高级管理人员适用版 本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺： 一、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。 二、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章

13、、模范性文件等有关规定。 三、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）和全国股份转让系统公司发布的其他业务规矩、细那么、指引和通知等。 四、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守公司章程。 五、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将实时向董事会和董事会秘 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 书报告公司经营和财务等方面展现的可能对公司股票及其衍生品交易价格产生较大影响的事项和全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）等业务规矩、细那么、指引和通知规定的其他重大事项。 六、 本人同意采纳中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括实时、照实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，实时供给证券法、非上市公众公司监视管理手段、全国中小企业股份转让系统业务规矩（试行）等法律、行政法规、部门规章、业务规矩规定应当报送的资料及要求供给的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。 七、 本人授权全国股份转让系统公司可将本人供给的承诺与声明的资料向中国证监会报告。 八、 本人将按要求加入中国证