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1、第十章第十章 第六节第六节 南方医科大学第二临床医学院南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室妇产科学教研室 马马 颖颖.1. 1.掌握掌握双胎妊娠的诊断及处理原则。双胎妊娠的诊断及处理原则。2. 2.了解了解双胎的类型及特点。双胎的类型及特点。3.3.熟悉熟悉双胎孕妇及围产儿并发症的双胎孕妇及围产儿并发症的发生原因及诊断处理。发生原因及诊断处理。教教 学学 大大 纲纲. 定定 义义 一一次次妊妊娠娠宫宫腔腔内内同同时时有有两两个个或或两个以上两个以上胎儿时，称为多胎妊娠。胎儿时，称为多胎妊娠。.v发生率发生率：18180 0n-1n-1v最常见最常见双胎妊娠双胎妊娠v是一种高危妊娠是一种高危
2、妊娠v母胎并发症多母胎并发症多.分类及特点双双 卵卵 双双 胎胎 Dizygotic twin (70%)v两个卵子分别受精两个卵子分别受精 v与遗传、促排卵及与遗传、促排卵及IVF有关有关v两胎二遗传物质不同两胎二遗传物质不同v一个或两个胎盘，两套循环系统一个或两个胎盘，两套循环系统v双羊膜囊双绒毛膜双羊膜囊双绒毛膜.双卵双胎双卵双胎 Dizygotic twin 两个胎盘两个胎盘两层绒毛膜两层绒毛膜两层羊膜两层羊膜两胎盘融合两胎盘融合两层绒毛膜融合两层绒毛膜融合两层羊膜两层羊膜.发生在发生在桑椹期前桑椹期前发生在发生在囊胚期囊胚期发生在发生在羊膜囊已形成羊膜囊已形成.“天生一对天生一对”.
3、诊诊 断断1. 病史病史家族史家族史诱导排卵诱导排卵体外受精体外受精 IVF.诊诊 断断2. 临床表现临床表现妊娠反应剧烈妊娠反应剧烈压迫盆腔血管压迫盆腔血管, ,形成静脉曲张形成静脉曲张孕妇呼吸或行走困难孕妇呼吸或行走困难.诊诊 断断3.体征体征子宫大于孕周子宫大于孕周不伴水肿和肥胖的异常体重增不伴水肿和肥胖的异常体重增加加触诊到一个以上胎儿触诊到一个以上胎儿差别差别1010次次/ /分的两个胎心率分的两个胎心率 per minute.4. B超检查超检查两个妊娠囊及心管搏动两个妊娠囊及心管搏动筛查胎儿畸形筛查胎儿畸形绒毛膜性判断绒毛膜性判断确定胎方位确定胎方位.B超超. 并发症并发症:孕妇
4、孕妇妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 比单胎多比单胎多3-4倍倍 Hypertensive Disorders in Pregnancy 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 是单胎的是单胎的2倍倍 Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 贫血贫血 Anaemia 是单胎的是单胎的2.4倍倍羊水过多羊水过多 Polyhydramnios 发生率发生率12%胎膜早破胎膜早破 Premature rupture of membrane 发生率发生率14%. 并发症并发症:孕妇孕妇 胎盘早剥胎盘早剥 Placental abruption 流产流产
5、 Abortion 宫缩乏力宫缩乏力 Uterine inertia 产后出血产后出血 Postpartum hemorrhage . 并发症并发症:胎儿胎儿早产早产 Premature delivery 脐带异常脐带异常 Abnormality of umbilical cord 胎儿畸形胎儿畸形 Fetal anomaly 双胎交锁双胎交锁 Locked twins .双胎妊娠的胎产式双胎妊娠的胎产式.胎头交锁胎头交锁. 并发症并发症:单绒毛膜双胎特有单绒毛膜双胎特有双胎输血综合征双胎输血综合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）选择性胎儿生长受限
6、选择性胎儿生长受限selective IUGR,sIUGR 一胎无心畸形一胎无心畸形 （动脉反向灌注序列）（动脉反向灌注序列） twin reversed arterial perfusion sequence单绒毛膜单羊膜囊双胎单绒毛膜单羊膜囊双胎 . 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症 通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流。受血儿：受血儿：血容量增多，动脉压增高、各器官体积增大、体血容量增多，动脉压增高、各器官体积增大、体 重增加，充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多。重增加，充血性心衰、胎儿
7、水肿、羊水过多。供血儿：供血儿：贫血，血容量减少，生长受限、羊水过少，营养不贫血，血容量减少，生长受限、羊水过少，营养不良死亡。良死亡。两个胎儿体重相差两个胎儿体重相差20%、血红蛋白相差、血红蛋白相差50g/L双胎输血综合征双胎输血综合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）. 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的特有并发症双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的特有并发症 FGR胎儿体重位于该孕周第胎儿体重位于该孕周第10百分位以下百分位以下两胎儿体重相差大于两胎儿体重相差大于25%胎盘分配不均胎盘分配不均分分III型型选择性胎儿生长受限选择性胎儿生长受限Selective
8、 IUGR,sIUGR . 少见畸形少见畸形 一胎心脏缺如、残留或无功能一胎心脏缺如、残留或无功能胎盘表面动脉胎盘表面动脉-静脉吻合静脉吻合正常胎向无心胎泵血正常胎向无心胎泵血正常胎可发生心力衰竭正常胎可发生心力衰竭一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）elective IUGR,sIUGR . 极高危的双胎妊娠极高危的双胎妊娠 两胎儿共用一个羊膜腔两胎儿共用一个羊膜腔无胎膜分隔无胎膜分隔脐带缠绕和打结脐带缠绕和打结极易发生宫内意外极易发生宫内意外单羊膜囊单绒毛膜双胎单羊膜囊单绒毛膜双胎.纸样胎儿纸样胎儿foetus papyraceus. 鉴别诊断鉴别诊断 Diff
9、erential diagnosis 单胎妊娠羊水过多单胎妊娠羊水过多 Singleton pregnancy with hydramnion 巨大胎儿巨大胎儿 Macrosomia卵巢肿瘤卵巢肿瘤 Ovarian tumor子宫肌瘤子宫肌瘤 Uterine fibroids.处理处理 Treatmentu补充足够营养补充足够营养 Supply abundant noruishmentu防治早产防治早产 Prevention & treatment of premature delivery u防治并发症防治并发症 Prevention & treatment of complications
10、 u加强产前监护加强产前监护 Carefully antenatal supervision 妊娠期处理及监护：妊娠期处理及监护：. 急性羊水过多，压迫症状明显急性羊水过多，压迫症状明显 母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫等母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫等 胎儿畸形胎儿畸形 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者 终止妊娠指征：终止妊娠指征：处处 理理. 分娩期：分娩期：分娩方式、准备工作、产时处理分娩方式、准备工作、产时处理 剖宫产指征：剖宫产指征：异常胎先露、病理产科、胎异常胎先露、病理产科、胎儿窘迫、先兆子宫破裂儿窘迫、先兆子宫破裂 预防产后出血预防产后
11、出血处处 理理.分娩期分娩期因子宫过度膨胀，易发生因子宫过度膨胀，易发生宫缩乏力、产后出血宫缩乏力、产后出血；因羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生因羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎胎膜早破、脐带脱垂膜早破、脐带脱垂；第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘胎盘早剥早剥；第一胎为臀先露第一胎为臀先露, ,第二胎为头先露第二胎为头先露, ,可发生可发生胎头胎头交锁交锁；n产褥感染产褥感染机会多。机会多。临产后作好临产后作好输血、输液输血、输液及及抢救新生儿抢救新生儿准备。准备。防治并发症防治并发症.分娩前确定胎位，决定分娩方式。分娩前确定胎位，决定分娩方
12、式。分娩前确定胎位，决定分娩方式。分娩前确定胎位，决定分娩方式。产程中注意宫缩情况，及时处理。产程中注意宫缩情况，及时处理。产程中注意宫缩情况，及时处理。产程中注意宫缩情况，及时处理。密切监测胎心、胎位变化。密切监测胎心、胎位变化。密切监测胎心、胎位变化。密切监测胎心、胎位变化。第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎失血。助手固定第二胎为纵产式，失血。助手固定第二胎为纵产式，失血。助手固定第二胎为纵产式，失血。助手固定第二胎为纵产式，检查其先检查其先检查其先检查其先露部。注意阴道出
13、血及宫缩乏力，及时发现露部。注意阴道出血及宫缩乏力，及时发现露部。注意阴道出血及宫缩乏力，及时发现露部。注意阴道出血及宫缩乏力，及时发现胎盘早剥。胎盘早剥。胎盘早剥。胎盘早剥。分娩期分娩期产时处理产时处理.如第一胎娩出后如第一胎娩出后15分钟第二胎尚未娩出，则行分钟第二胎尚未娩出，则行人工破膜术，注意破膜时防止人工破膜术，注意破膜时防止脐带脱垂脐带脱垂和和胎盘胎盘早剥早剥。加强宫缩，使第二胎尽快娩出。如出现。加强宫缩，使第二胎尽快娩出。如出现胎儿窘迫胎儿窘迫，助产术。，助产术。预防预防产后出血产后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催。第二胎前肩娩出后立即使用催产素。产素。检查胎盘，并判断是双卵双胎
14、还是单卵双胎。检查胎盘，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有TTTS。分娩期分娩期产时处理产时处理.处处 理理 v剖宫产指征：剖宫产指征： 第一胎为肩先露、臀先露、宫缩乏力、第一胎为肩先露、臀先露、宫缩乏力、胎儿窘迫、联体双胎大于胎儿窘迫、联体双胎大于26周、孕妇严重周、孕妇严重并发症并发症 应放宽剖宫产的指证应放宽剖宫产的指证v预防产后出血：预防产后出血： 备血、建立静脉通道、宫缩剂备血、建立静脉通道、宫缩剂. 第第三三节节巨大胎儿巨大胎儿 Macrosomia . 掌握掌握巨大胎儿的定义及对巨大胎儿的定义及对母儿的影响、处理原则
15、。母儿的影响、处理原则。教教 学学 大大 纲纲. 定定 义义胎儿体重达到或超过胎儿体重达到或超过4000g4000g者称巨大胎儿者称巨大胎儿.国内发生率国内发生率7 7发生率上升发生率上升男胎多于女胎男胎多于女胎对母儿危害大对母儿危害大. 高危因素高危因素遗传因素遗传因素 妊娠性糖尿病妊娠性糖尿病 巨大儿分娩史巨大儿分娩史经产妇经产妇 Multipara过期妊娠过期妊娠 Prolonged pregnancyn种族、民族种族、民族. 并发症并发症孕妇孕妇头盆不称头盆不称 肩肩难产难产 产后出血产后出血 软产道损伤软产道损伤 胎儿胎儿n手术产率增加手术产率增加n胎儿损伤胎儿损伤 . 诊断：诊断：
16、Diagnosis病史病史 巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠临床表现临床表现 呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛、肥胖、呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛、肥胖、体重迅速增加体重迅速增加.检查检查腹部检查腹部检查 宫高宫高35cm，先露部高浮，跨耻征阳性，先露部高浮，跨耻征阳性 B超检查超检查羊水过多、胎体大羊水过多、胎体大BPD（胎儿双顶径）（胎儿双顶径）10cm 腹围腹围33cm、股骨长度股骨长度8cm .处处 理理 v妊娠期：妊娠期：积极治疗糖尿病积极治疗糖尿病 适时适时终止妊娠终止妊娠v分娩期：分娩期： 剖宫产：剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体重非糖尿病孕妇胎儿体重4500g4500g 糖尿病孕妇胎儿体重糖尿病孕妇胎儿体重 4000g 4000g 产程停滞产程停滞阴道分娩：阴道分娩：胎头双顶径达坐骨棘下胎头双顶径达坐骨棘下3cm3cm 做好肩难产准备做好肩难产准备v积极防止产后出血积极防止产后出血.处处 理理 新生儿：新生儿：监测血糖，预防低血糖监测血糖，预防低血糖 喂糖水喂糖水 早开奶早开奶 预防低血钙预防低血钙.肩难产肩难产 shoulder dystocia
