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1、早期食管癌的内镜下诊断治疗早期食管癌的内镜下诊断治疗中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014 年，北京）1精选课件 我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位。食管癌居恶性肿瘤死亡率的第4 位，发病率在恶性肿瘤中居第8位。早期发现早期治疗早期发现早期治疗 5年年生存率生存率95%。进展期食管癌术后进展期食管癌术后 5年生存率年生存率 8-30%，10年生存率年生存率5-24%。 我国发布了目前国内最大规模的肿瘤5 年生存随访数据，17 个肿瘤登记地区超过1. 6 万例食管癌患者的年龄标化5 年相对生存率仅为20.9%，早期食管癌所占比例低是患者预后不良的重要原因27。2精选课件发现一例早癌
2、，发现一例早癌，拯救一个病人，拯救一个病人， 挽救一个家庭！挽救一个家庭！3精选课件定义：定义：表浅型食管癌表浅型食管癌：指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋：指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌巴结转移的食管癌早期食管癌早期食管癌：目前国内公认定义是病灶局限于黏膜层和：目前国内公认定义是病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。4精选课件食管癌前病变。一项随访食管癌前病变。一项随访13. 5 年的队列研究年的队列研究11提示，提示，食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25%和和50%左右，
3、重度异型增生癌变率约为左右，重度异型增生癌变率约为75%。食管癌前疾病（食管癌前疾病（precancerous diseases）指与食管癌相）指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。 我国食管癌病理学类型以鳞癌为主，比例超过我国食管癌病理学类型以鳞癌为主，比例超过90%。5精选课件早期食管癌大体分型充血型糜烂型斑块型乳头型（国内分类）0- 型：隆起
4、型0- 型：表面平坦型 a型：轻度隆起型 b型：平坦型 c型：轻度凹陷型0-型：凹陷型（巴黎分类） 6精选课件病变内镜下分型7精选课件病变内镜下分型病变内镜下分型：依照病变内镜下分型：依照2002 年巴黎分型标准和年巴黎分型标准和2005 年巴黎分型标准年巴黎分型标准更新版更新版72-73表浅型食管癌及其癌前病变（表浅型食管癌及其癌前病变（ Type 0）分为隆起型病变（）分为隆起型病变（0-）、）、平坦型病变（平坦型病变（0-）和凹陷型病变（）和凹陷型病变（0-）.0-型又分为有蒂型（型又分为有蒂型（0-p）和无蒂型（）和无蒂型（0-s）。）。0-型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为型根据
5、病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-a、0-b 和和0-c 三个亚型。三个亚型。0-型与型与0-a 型病变的界限为隆起高度达到型病变的界限为隆起高度达到1. 0 mm（与张开活检钳（与张开活检钳单个钳片厚度单个钳片厚度1. 2 mm 比较）。比较）。0-型与型与0-c 型界限为凹陷深度达到型界限为凹陷深度达到0. 5 mm（ 与张开活检钳单个与张开活检钳单个钳片厚度的一半钳片厚度的一半0. 6 mm 比较）。比较）。同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/ 凹陷比例分为凹陷比例分为0-c + a 和和0-a+c 型；凹陷和轻微凹陷结合的病灶根据凹陷型；
6、凹陷和轻微凹陷结合的病灶根据凹陷/ 轻微凹陷轻微凹陷比例分为比例分为0-c +和和0- +c 型。型。8精选课件病变侵润深度病变侵润深度9精选课件病变侵润深度病变侵润深度10精选课件病变侵润深度：病变侵润深度：11精选课件病变侵润深度病变侵润深度早期食管癌分为黏膜内癌（M）和黏膜下癌（SM）病变仅局限于上皮内（epithelium，EP），未突破基底膜者，为M1（原位癌/ 重度异型增生；Tis ）。M2 指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（lamina propria mucosa，LPM），M3指病变浸润黏膜肌层（muscularis mucosa，MM）；黏膜下癌分为SM1、SM2 和SM3
7、，SM1 指病变浸润黏膜下层上1/3，SM2 指病变浸润黏膜下层中1/3，SM3 指病变浸润黏膜下层下1/311。12精选课件病变内镜下形态镜下形态与侵润深度侵润深度的关系：黏膜内癌通常表现为0-b 型、0-a 型和0-c 型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；黏膜下癌通常为0-型和0-型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状73。应用上述标准，可初步预测病变所达深度13精选课件食管癌高危人群符合下列符合下列和和 中任一项者应列为食管癌高危人群，中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：建议作为筛查对象：年龄年龄40 岁；岁；来自食管癌高发区；来自食管癌高发区；有上消化道症有上消化
8、道症状；状；有食管癌家族史；有食管癌家族史；患有食管癌前疾病或癌前病患有食管癌前疾病或癌前病变；变；具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等，部或呼吸道鳞癌等，40%咽喉癌合并食管癌）。咽喉癌合并食管癌）。对高危人群需要内镜精查对高危人群需要内镜精查14精选课件内镜精查内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管癌的金标准。白光、染色、电子染色、放大、共聚焦、超声内镜等内镜检查。15精选课件内镜筛查技术内镜筛查技术普通白光内镜普通白光内镜红区红区：边界清楚的红色病灶，底部平坦：边界清楚的红色病灶，底部平坦糜烂灶糜烂灶：多为边界清楚、稍凹陷
9、的红色糜烂状病灶：多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶斑块斑块：多为类白色、边界清楚，稍隆起的斑块状病灶；：多为类白色、边界清楚，稍隆起的斑块状病灶；结节结节：直径在：直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶黏膜粗糙黏膜粗糙：局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态：局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态局部黏膜上皮增厚的病灶局部黏膜上皮增厚的病灶：常常遮盖其下的常常遮盖其下的 血管纹理，显示黏膜血管网紊血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特乱、缺失或截断等特 点。点。 16精选课件黏膜色泽偏红、分枝血管网消失17精选课件分枝血管网消失1
10、8精选课件分枝血管网消失19精选课件黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失20精选课件内镜筛查技术内镜筛查技术色素内镜色素内镜：利用各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，可清楚显示病灶范围常用染色方法：碘染色：正常鳞状上皮内富含糖原，遇碘成深棕色甲苯胺胺蓝染色：肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质易着色（国内不常用）联合染色：21精选课件碘染色碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内 糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或糖原含量减少甚至
11、消失，呈现不同程度的淡染或不染区不染区58。 根据病变着色深浅、范围以及边缘形态进行指示根据病变着色深浅、范围以及边缘形态进行指示性活检，可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的性活检，可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的检出率检出率59-60。如出现不染色区。如出现不染色区/浅染色区，浅染色区，特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌。22精选课件碘染色王国清等王国清等 应用卢戈氏液染色法在高发现场对应用卢戈氏液染色法在高发现场对3022例例4069岁人群进行内镜检查，发现食管
12、癌岁人群进行内镜检查，发现食管癌131例，其中浅表食管癌例，其中浅表食管癌111例，检出率为例，检出率为4.33%。认。认为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若正确使用这组技术，敏感率可高达正确使用这组技术，敏感率可高达95%100%，大大降低漏诊率。大大降低漏诊率。Miyamoto等等 还有研究表明，食管癌放疗、化疗还有研究表明，食管癌放疗、化疗后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显著降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后
13、病变的著降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后病变的检测。检测。23精选课件食管碘染色呈不染或淡染,不仅表现在早期食管癌,在慢性食管炎中更多见,所以此种方法不能鉴别食管黏膜病变的良恶性。-碘染色对早期食管癌及癌前病变的诊断价值（慢性病学杂志2010）碘染色前后发现食管癌分别为2例和9例，中度和重度异性增生分别为12例和42例，差异具有统计学意义。-碘染色在早期食管癌诊断中的应用（中国内镜杂志2007）24精选课件食管碘染色的方法和分级先纵观食管粘膜的全貌。先纵观食管粘膜的全貌。清除食管腔内粘液。清除食管腔内粘液。喷洒复方碘溶液。喷洒复方碘溶液。吸净残液。吸净残液。碘染色级别判定及其内镜诊断标准碘染
14、色级别判定及其内镜诊断标准 ：根据碘染色后组织的：根据碘染色后组织的着色情况及边界是否清楚来判定染色级别：着色情况及边界是否清楚来判定染色级别：级，不着色区域明显，边界清楚，病变有隆起或凹陷感；级，不着色区域明显，边界清楚，病变有隆起或凹陷感；级，不着色区域颜色淡，但边界清楚；级，不着色区域颜色淡，但边界清楚；级，不着色区域颜色较淡且边界不清。级，不着色区域颜色较淡且边界不清。正常染色（棕色）为阴性。正常染色（棕色）为阴性。25精选课件正常食管碘染色后形态均匀一致的横行、规整的细草席纹，呈棕黑色或黄色。26精选课件碘染色27精选课件图 早期食管癌，轻微隆起，白色区域（a型）碘染色不染A.早期食
15、管癌，轻微隆起，白色区域（a型）；B. 卢戈液染色后，病变不染，边界清晰28精选课件图 早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（c型）碘染色不染A. 早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（c型）；B. 卢戈液染色后，病变不染，边界清晰29精选课件图 早期食管癌，稍红、平坦区域（b型）碘染色不染A.早期食管癌，稍红、平坦区域（b型）B. 卢戈液染色后，病变不染，边界清晰30精选课件早期食管癌，结节样隆起区域（型）碘染色不染A早期食管癌，结节样隆起区域（型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰31精选课件内镜筛查技术内镜筛查技术电子染色电子染色：通过特殊光学处理实现对食：通过特殊光学处理实现对食管
16、粘膜的电子染色，时间短便于反复切换观察。管粘膜的电子染色，时间短便于反复切换观察。较白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态和病变范围.又可弥补色素内镜的染色剂不良反应、染色耗时长等不足。电子染色内镜与普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。窄带成像技术（窄带成像技术（NBI）智能分光比色技术（智能分光比色技术（FICE）蓝激光成像（蓝激光成像（BLI）电子染色32精选课件相关论文窄带成像技术诊断早期食管癌及其癌前病变的临床应用价值窄带成像技术诊断早期食管癌及其癌前病变的临床应用价值-张明月，贺舜，郝长青，等中华消化内镜杂志，张明月，贺舜，郝长青，等中华消化内镜杂志，2007年年内镜窄带成像技术对早期食管癌及癌前病变的诊断价值内镜窄带成像技术对早期食管癌及癌前病变的诊断价值-现代消化及介入治疗现代消化及介入治疗2009年年窄带成像技术与碘染色诊断早期食管癌及其癌前病变的对比窄带成像技术与碘染色诊断早期食管癌及其癌前病变的对比研究研究张惠晶周环矫太伟冯明亮刘梦园孙明军张惠晶周环矫太伟冯明亮刘梦园孙明军-中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 年年 月第月第 卷第卷第 期期3
