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1、1ppt课件12345目前形势目前形势文件书写基本要求文件书写基本要求体温单书写内容要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单各种护理记录单2ppt课件卫生部国家中医药管理局关于印发卫生部国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范的通知的通知国中医药医政发201029号w1.1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用2424小时制记录。小时制记录。w2.2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、医嘱单、手术安全核查记
2、录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者护理记录。w3.3.自自20102010年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。 目前形势一、目前形势一、目前形势3ppt课件卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知的通知卫办医政发卫办医政发2010125号号w1.1.护士需要填写、书写的护理文书包括：护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。（病危）患者护理记录。w2.2.护理文书均可以采用表格式。护理文书均可以采用表格式。w3.3.自自20102
3、010年年7 7月月2323日推行。日推行。 目前形势一、目前形势一、目前形势4ppt课件卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发2010年年“优质护理优质护理服务示范工程服务示范工程”活动方案活动方案的通知的通知卫办医政发卫办医政发201013号号w1.1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。书。w2.2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。w3.3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。超过半小时。 目前形势一、目前形势一、目前形势5ppt课件新新规规范范指指导导思
4、思想想w摒弃摒弃“无用功无用功”w表格式护理文书表格式护理文书w医护记录互补、统一医护记录互补、统一w留有一定余地留有一定余地w专科护理记录单专科护理记录单目前形势一、目前形势一、目前形势6ppt课件护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人目前形势一、目前形势一、目前形势7ppt课件w取消一般护理记录取消一般护理记录?w采用表格化护理文书采用表格化护理文书w护士用于书写的时间小于半小时护士用于书写的时间小于半小时如何做？如何做？目前形势一、目前形势一、目前形势8ppt课件护理文件书写的基本要求护理文件书写的基本要求9ppt课件1关系到医关系到医疗纠纷侵疗纠纷侵权诉讼
5、的权诉讼的成败成败2直接反映直接反映医护人员医护人员的医疗质的医疗质量、服务量、服务水平水平3医疗费用医疗费用药品报销药品报销的凭证的凭证二、基本要求二、基本要求基本要求10ppt课件 基本要求基本要求基本要求 护理文件是医疗文件的重要组护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求二、基本要求11ppt课件基本要求123护理文件书写文字
6、要简明扼要，使用医学术语，护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基基本本 要要求求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在因抢救
7、急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救完成时小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间间和补记时间。二、基本要求二、基本要求12ppt课件基本要求基本要求56入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应述都应一致。一致。基基本本 要要求求书写过程中如需要修改时，应当用书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线同色笔双线横行横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后
8、的记录并签名，不得采用就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀涂改、刀刮、剪贴、涂黑刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：并签名，签名格式为：注册护士注册护士/ /未注册护士（实习未注册护士（实习学生）学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基
9、本要求二、基本要求13ppt课件体温单书写的基本要求体温单书写的基本要求14ppt课件体温单 体温单为表格式体温单为表格式，护士填写为主。用护士填写为主。用于记录病人体温、于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他脉搏、呼吸及其他情况情况。体温单的内容：体温单的内容：包括病人的姓名、包括病人的姓名、性别、年龄、入院性别、年龄、入院日期、科室、床号、日期、科室、床号、病案号、手术后日病案号、手术后日数，入数，入/ /出院、分娩、出院、分娩、转科或死亡时间，转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出血压、大小便、出入量、身高、体重、入量、身高、体重、过敏药物过敏药物等。等。体温单体
10、温单三、体温单三、体温单15ppt课件体温单123住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1 1次次；手；手术患者术术患者术前晚增加前晚增加1 1次次 ，术后每日，术后每日3 3次，连测三天次，连测三天后改常规测试。后改常规测试。体温超过体温超过3939以上者以上者，每日测体温、脉搏、呼吸，每日测体温、脉搏、呼吸六六次，直至体温持续正常三天后按常规执行。次，直至体温持续正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿重症患者、新生儿日测体温至少日测体温至少4 4次。特殊情况遵次。特殊情况遵医嘱。医嘱。体体温温 单单书书写写要要求求新入院患者于住院新入院患者于住院当日当日测
11、体温、脉搏、呼吸三次，测体温、脉搏、呼吸三次，次日后常规次日后常规每日测每日测1 1次次。体温超过体温超过37.537.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。次，直至体温持续正常三天后按常规执行。三、体温单三、体温单16ppt课件23“手术日数手术日数”栏栏用用红墨水笔红墨水笔在相应时间栏内填写在相应时间栏内填写“术日术日”或或“术术2 2”，当日为术日，填写，当日为术日，填写“术日术日”；手术（分娩）后的次；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写日为手术后第一日，填写“1 1”依次填写至依次填写至“1414”日日为止。如在第
12、一次手术后为止。如在第一次手术后1414天内，实施第二次手术，天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为则将第二次手术后的日数作为分母分母，第一次手术日数，第一次手术日数作为作为分子分子填写，连续记录到末次手术后的第填写，连续记录到末次手术后的第1414天。天。体体温温单单填填写写要要求求“日期日期”栏栏用蓝黑或黑墨水笔填写用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字阿拉伯数字。第一页的第一。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。或月，应填清年或月，其余只填写日期。住院日数栏住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录
13、，从入院第一天用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。起依次填写，换页时续写。1眉栏：眉栏：用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容如有转床、转科，在原床或原科名称的如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角右上角写清写清新的床新的床科名称。科名称。体温单三、体温单三、体温单17ppt课件体温单填写眉栏项目填写眉栏项目 xxx xxx中医院中医院张三张三张三张三心内科心内科心内科心内科5 5床床床床2007-12-292007-12-296875366875362011.12.272011.12.27282829292012.01.012012.01.0
14、130302 22 23 34 45 56 67 71 12/2/术术术术2 23/13/1体温单绘制体温单绘制3 31 14/24/2体温单体温单体温单体温单术日术日术日术日三、体温单三、体温单18ppt课件56“体温体温”的记录的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/21/2），），口温以蓝口温以蓝“ ”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“ ”表示，相表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。漏项。体体温温
15、单单填填写写要要求求 转入时间由转入科室填写转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。内容相遇时，可移向右侧格中填写。4“体温体温/ /脉搏脉搏”栏栏在在40404242的相应时间格内用的相应时间格内用红墨水笔红墨水笔纵向顶格填纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应时间，具体到分钟，记录到最近时
16、间一格内。时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。如遇呼吸心跳停止时间字数多，至如遇呼吸心跳停止时间字数多，至4040处向下顺延。处向下顺延。 体温单三、体温单三、体温单19ppt课件89体温上升或下降幅度较大者体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在，应重复测试。无误者在原温度符号上方以原温度符号上方以 “V V”表示核实。表示核实。体体温温单单填填写写要要求求若体温不升若体温不升，在，在3535线处画蓝叉线处画蓝叉（或蓝点（或蓝点篮圈篮圈 ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“”，长度不超过，长度不超过2 2小格，。小格，。7“体温体温”的记录的记录 高热采取降温措施，高热采取降温措施，3030分钟后测体温，测得的体温分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “”表表示，并用示，并用红虚线红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在在两格之间线上两格之间线上，下一
