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1、宽宽QRS波心动过速的波心动过速的鉴别诊断鉴别诊断VT (80%)SVT (20%)Stewart RB. Ann Intern Med 1986Wide QRS Complex TachycardiaQRS宽度宽度120ms心室率心室率100bpm规则或基本规则规则或基本规则WCT的定义的定义WCT的分类的分类1、窦性心动过速窦性心动过速2、室上速、室上速3、房扑、房扑4、房颤、房颤5、室性心动过速、室性心动过速RBBBLBBB室内阻滞室内阻滞差传差传显性预激显性预激合并合并以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。室上性心动过速室性心动过速鉴别鉴别宽宽Q
2、RS波心动过速的分类波心动过速的分类6. 起搏器介导性心动过速（起搏器介导性心动过速（pacemakermediatedtachycardia，PMT）典型的典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速；运动心动过速；广义的广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。还包括起搏器的频率奔放。无无WCT中中80为为VT概念。概念。任何任何WCT在无依椐表明由其它机制所致前，在无依椐表明由其它机制所致前，均初步拟诊为室速（医师对均初步拟诊为室速（医师对WCT进行鉴别进行鉴别时时VT的诊断率仅的诊断率仅32）常见的误区常见的误区易根据血流动力学做出易根据血流动力学做出
3、VT判断判断临床上临床上VT时血流动力学常常是稳定的，患者可无时血流动力学常常是稳定的，患者可无明显症状。明显症状。心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而与是否为室速关系不大。与是否为室速关系不大。此外此外SVT时出现晕厥亦非少见。时出现晕厥亦非少见。常见的误区常见的误区过分关注室房分离这些指标过分关注室房分离这些指标(特异性强而敏感性特异性强而敏感性差差)。文献报道仅文献报道仅50%的的VT有室房分离，而心电图有室房分离，而心电图仅可识别其中一半，其余一半需用食管
4、导联方仅可识别其中一半，其余一半需用食管导联方可显示。当心率可显示。当心率 160bpm，要确定，要确定P波存在与波存在与否很困难。否很困难。心室夺获或室性融合波出现率亦不高。心室夺获或室性融合波出现率亦不高。常见的误区常见的误区病史的价值病史的价值首先明确有无器质性心脏病首先明确有无器质性心脏病合并合并MI、扩心病、扩心病、HF时高度怀疑时高度怀疑VTMI+WCT，98可能可能VT先先MI,后后WCT,几乎几乎100VTAAD对对QRS宽度的影响宽度的影响心动过速频率愈快心动过速频率愈快,AAD减慢传导作用愈强减慢传导作用愈强病史愈长病史愈长(3年年)，SVT可能性愈大可能性愈大寻找室房分离
5、的体征寻找室房分离的体征颈静脉颈静脉“炮炮A波波”S1强弱不等强弱不等逐次心搏间的收缩压不等逐次心搏间的收缩压不等心电监测下行增加迷走张力动作心电监测下行增加迷走张力动作心动过速突然终止，心动过速突然终止，室上速室上速？显现显现VT的室房传导的室房传导显露房扑显露房扑/房颤房颤 150BPM的心率常为心房扑动伴的心率常为心房扑动伴2:l传导，预激并发房颤者心率传导，预激并发房颤者心率常超过常超过200BPM。体检的重点体检的重点心律的特征：心律的特征：室房分离室房分离心室夺获心室夺获室性融合波室性融合波QRS波图形的特征波图形的特征QRS波宽度波宽度额面电轴分析额面电轴分析胸导联波形分析胸导联
6、波形分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析室房分离室房分离/心室夺获心室夺获/室性融合波均高度提示室速室性融合波均高度提示室速描记描记12导联心电图，长条记录最易显露导联心电图，长条记录最易显露P波导波导联联(V1/下壁导联下壁导联)ECGST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离心室夺获心室夺获和室性融合波发生条件：和室性融合波发生条件：室速频率较慢，心室率室速频率较慢，心室率140BPM室速无室房逆传室速无室房逆传房室结功能正常房室结功能正常心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图长条记录有助发现心电图长条记录有助发现VA分离分离 室房分离的间接征象室房分离的间接征象：S
7、T-T不规整不规整 室房分离室房分离aVF导联可见清晰导联可见清晰的的P波，呈室房分波，呈室房分离离室速时的心室夺获和融合波室速时的心室夺获和融合波 V1EFCVT(E)融和波融和波(F)夺获夺获(C)室速时的心室夺获和融合波室速时的心室夺获和融合波 CFCQRS宽度：愈宽，宽度：愈宽，VT可能性愈大。可能性愈大。RBBB型型140ms、LBBB型型160ms，85为室为室速，尤窦律速，尤窦律QRS波正常时，但应注意室上速伴波正常时，但应注意室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚等，左侧旁道前传，心室肥厚等，140ms差传少见。差传少见。QRS波宽度的诊断意义波宽度的诊断意义应用这一标准时应注意应用这
8、一标准时应注意少数情况时，室速的少数情况时，室速的QRS波增宽不波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（室速、分支性室速（120140ms）。）。需结合病史排除抗心律失常药物或需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对其他药物对QRS波宽度的影响。波宽度的影响。QRS波越宽，需提示为室速，当波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以肯定为室速。秒时，几乎可以肯定为室速。对同一个患者的多次心动过速发作对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽的心电图，都是宽QRS波时，提示波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排室速，如果有宽有窄，几乎可以排除
9、室速。除室速。无人区电轴（无人区电轴（nomansland）当当QRS波的额面平均电轴位于波的额面平均电轴位于-90-180区域区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反额面电轴额面电轴无人区电轴的意义无人区电轴的意义窦性心律窦性心律:95属于病理性改变属于病理性改变5属于生理性变异属于生理性变异（又称（又称SSS综合征）综合征）WCT:10的室速具有无人区电轴的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断无人区电轴诊断VT的特异性几乎的特异性几乎100% 心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极
10、度右偏几乎肯定为VT胸导联波形分析胸导联波形分析胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性V1和和V6的的QRS波形态波形态 胸前胸前QRS导联同向性高度提示导联同向性高度提示VT约占室速心电图的约占室速心电图的20，而且负向同性与正向同性，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占发生率几乎相同，各占10，其对室速的诊断敏感，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为性较低，但诊断的特异性较高，约为90。如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴左侧旁路前传，但
11、这部分患者窦性心律时常上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的图形。常可以见到预激的图形。心电图的一般性分析心电图的一般性分析胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性胸前导联胸前导联QRS负向同向性负向同向性:几乎完全几乎完全VT 胸前导联胸前导联QRS正向同向性正向同向性:绝大多数绝大多数VT胸前导联胸前导联QRS正向同向性正向同向性:少数是少数是SVT V1和和V6的的QRS波形态波形态左室室速图形（左室室速图形（V1主波向上）主波向上）右室室速图形（右室室速图形（V1主波向下）主波向下） RBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征 LBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征
12、 预激合并房颤的特征性表现预激合并房颤的特征性表现 心室率极快（心室率极快（220bpm）QRS更宽（更宽（140ms）绝对不整（乱）绝对不整（乱）房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传 (一一)Wellens流程（流程（1978年）年）QRS时限时限140ms电轴左偏超过电轴左偏超过30室房分离与室性夺获室房分离与室性夺获V1呈呈RS或或RSr（兔耳型），（兔耳型），V6呈呈rS或或QS型，型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间时间60ms。V6有有Q波。波。QRS波时限波时限160ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽注：用于右室室速的诊断（左束
13、支样宽QRS波）四项标准中每波）四项标准中每一项对诊断一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。(三三)Griffith流程（流程（1991年）年）提示室速的变量：心梗病史、提示室速的变量：心梗病史、aVF和胸导联的和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。度。aVF导联特征：导联
14、特征：RBBB时呈时呈QS或主波向下，或主波向下，LBBB时时呈呈QS或或qR型诊断为型诊断为VT；QRS呈不典型呈不典型BBB图型时诊断为图型时诊断为VT，以上均阴性诊，以上均阴性诊断为断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，如果如果一个标准符合可能为室速，如果3到到4个符合则基个符合则基本肯定为室速。本肯定为室速。Griffith所定义的典型所定义的典型BBB诊断标准诊断标准V1导联导联V6导联导联RBBBrsR(Rr)Rs型，RS；Q波时限40 ms，振幅0.2 mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点70 ms；R型，无Q波(四四)Brugada流程（流程（1991年）年）4
15、步流程步流程胸前导联无胸前导联无RS型型QRS波波RS间期间期100ms房室分离房室分离具有室速具有室速QRS波的特征波的特征（与（与SVT伴差传相鉴别伴差传相鉴别）Brugada法或法或Griffith法均不适合于与法均不适合于与WPW-SVT、双、双分支阻滞的分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈呈LBBB型的特发性型的特发性VT易误诊为易误诊为SVT。3步流程步流程V4V6导联以负向波为主导联以负向波为主V4V6导联有导联有qR波波房室分离房室分离（与预激性心动过速相鉴别（与预激性心动过速相鉴别） 依依Brugada流程诊断流程诊断VT 依依
16、Brugada流程诊断流程诊断SVT伴差传伴差传 依依Brugada流程诊断流程诊断SVT伴差传伴差传 SVT合并合并LBBB 请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：VT请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：SVT伴差传伴差传请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：VT(五五)Vereckei流程（流程（2007年）年）室房分离室房分离aVR导联出现起始导联出现起始R波波QRS波形态无束支或分支阻滞形态波形态无束支或分支阻滞形态Vi/Vt1Vi代表心室初始除极代表心室初始除极Vt代表心室终末除极代表心室终末除极室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞心心室室的的初初始始初初极极在在希希浦浦系系统统，除除极极速速度度快快，Vi值值大大；终终末末除除极极在在心心室室肌肌间间，除除极极速速度度慢，慢，Vt值小，值小，Vi/Vt1室速室速心心室室的的初初始始初初极极在在心心
