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1、智慧医保监管平台综合解决方案20201. 1. 背景分析背景分析2. 2. 总体设计思路总体设计思路3. 3. 应用设计方案应用设计方案目 录Contents4. 4. 核心技术方案核心技术方案5. 5. 未来发展规划未来发展规划Part 1背景分析背景现状背景现状背景现状背景现状人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 人社部发【2014】54号l强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员l完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递l进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯关于推进智慧医保监管平台建设的通
2、知 浙人社发【2014】85号l医保费用智能审核l医保医师管理l就诊信息事前提示 规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控问题分析问题分析问题分析问题分析参保人参保人协议协议医师医师医疗服务机构医疗服务机构过度医疗服务过度医疗服务行为行为过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药频繁就医不合理入院医保违规欺诈医保违规欺诈行为行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品利益驱动利益驱动监管力度不足监管力度不足Part 2总体设计思路总体设计思路-设计思路精确精确化化智能智能化化多样多样化化社会社会化化全过程全过程监管监管阳光阳光公开公开跨部门
3、跨部门协作协作智能智能知识库知识库云计算云计算架构总体设计思路-全过程监管模式医师接诊诊断收费医保结算医保费用审核医保稽核行政处理开具处方/医嘱实时控制智能审核监控稽核处方预审两定结算划拨资金提醒调阅数据分析全程业务实时监控与分析事前事前事中事中事后事后总体设计思路智慧医保监管平台智慧医保监管平台事前提示系统事前提示系统智能审核系统（医保端）智能审核系统（医保端）公共服务平台公共服务平台监管分析平台监管分析平台规则引擎规则引擎本地医保结算交易系统本地医保结算交易系统（实时诊间审核）（实时诊间审核）两定机构两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）智能审核系
4、统（两定端）智能审核系统（反馈）智能审核系统（反馈）总体设计思路-阳光公开医师工作站医院药店网站公开网站公开手机手机APPAPP应用应用微信公开微信公开自助终端自助终端大屏公开大屏公开将参保人纳入医保监管的范畴，围绕将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“ “便民、利民、公开、透明便民、利民、公开、透明” ”，让参，让参保人感受医保监管带来的变化保人感受医保监管带来的变化借助互联网技术，构建参保人借助互联网技术，构建参保人借助互联网技术，构建参保人借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊服务渠道，提供健康档案、诊服务渠道，提供健康档案、诊服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监
5、督疗信息、医疗评价、舆论监督疗信息、医疗评价、舆论监督疗信息、医疗评价、舆论监督等功能等功能等功能等功能医保中心总体设计思路-智能知识库所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.正确性正确性权威性权威性灵活性灵活性将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。总体设计思路-云技术架构特征：特征：u高可靠性 通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率 u高性能 具有内存计算、并行
6、计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；u弹性扩展 根据访问用户的多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要总体设计思路-跨部门协作两定单位搭建数字化沟通桥梁信息化反馈申诉渠道及时了解医保政策变化卫生和计划生育委员会共享健康档案信息食品药品监督管理局通过电子监管码管理每个药品的入出库情况第三方审计处方、病案抽查审核、药店库存抽查Part 3应用设计方案业务架构图公共服公共服务平台务平台医保业务监控医保业务监控短信服务短信服务APPAPP服务服务微信服务微信服务门户网站门户网站大屏展示大屏
7、展示监管分监管分析平台析平台监管实时监控监管实时监控医保监管分析医保监管分析业务经办分析业务经办分析中药饮片分析中药饮片分析药品分析药品分析病种分析病种分析基础信息库规则库知识库规则知识管理计划调度事前系统（智慧助诊）事前系统（智慧助诊）医保规则提醒医保规则提醒剩余用量提醒剩余用量提醒就医档案调阅就医档案调阅电子监管码采集电子监管码采集就诊信息查阅就诊信息查阅健康档案采集健康档案采集就诊数据就诊数据健康档案健康档案事中系统（医保交易）事中系统（医保交易）事中审核事中审核医保结算医保结算实时交易实时交易就诊结就诊结算数据算数据审核扣审核扣款数据款数据事后系统（审核、稽核）事后系统（审核、稽核）系
8、统预审系统预审数据质量管理数据质量管理审核管理审核管理电子监管码监控电子监管码监控稽核管理稽核管理进销存管理进销存管理申诉管理申诉管理稽核数稽核数据据审核数据审核数据系统预系统预审结果审结果数据数据分析数分析数据据材料分析材料分析基本信息引擎医保规则引擎临床知临床知识引擎识引擎参保人身份认证参保人身份认证人脸识别人脸识别数据数据电子监管码电子监管码信息信息16事前提醒-问题和目标设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。缺乏对医师的管理手段缺乏参保人既往病史资料医保政策传达周期长审核反馈工作量大事后扣款模式导致矛盾大医保政策复
9、杂繁多目前面临目前面临的困难的困难 为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务； 对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。 目目标标事前提醒-业务流程身份识别验证频繁就医提醒当天就诊提醒健康特征提醒就医档案调阅剩余药量调阅健康档案调阅诊断代码规范病种用药提醒诊断合理性提醒数量控制医保限用重复用药中药饮片规范门诊病种规范。录入录入诊断诊断问诊问诊接诊接诊读卡读卡开具处开具处方方/ /化化验检查验检查提交提交医嘱医嘱项目匹配配伍禁忌种类控制费用控制。18事前提醒实现方式同步提醒异步提醒响应机制
10、接口接入（事前提醒）客户端访问（智慧助诊）接入方式19智慧助诊-接口介绍门诊医生工作站门诊医生工作站就诊信息查询电子病案调阅门诊诊断信息录入处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（整个处方的提交）检验检查结果上传20智慧助诊-接口介绍住院医生工作站住院医生工作站入院登记检查医嘱实时提醒护士医嘱执行在院预警出院结算预警检验检查结果上传21智慧助诊-接口详细说明就诊信息查询就诊信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药
11、天数。电子病案调阅电子病案调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料22智慧助诊-接诊智慧助诊-档案调阅24智慧助诊-接口详细说明门诊诊断信息录入门诊诊断信息录入 通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。同时会上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温 等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。处方诊疗信息提醒处方诊疗信息提醒 医师在His系统开具单条处方
12、或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。25智慧助诊-问诊26智慧助诊-诊断27智慧助诊-接口详细说明门诊处方实时提醒门诊处方实时提醒 医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药 品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。检验检查结果上传检验检查结果上传 医师在His系统提交检
13、查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后， 医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊系统。28智慧助诊-开处方29智慧助诊-提交处方30智慧助诊-其他功能31智慧助诊-接口详细说明入院登记检查入院登记检查 病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规定，则提示信息。医嘱实时提醒医嘱实时提醒 医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保
14、人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。32智慧助诊-接口详细说明护士医嘱执行护士医嘱执行 护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括 身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。检验检查结果上传检验检查结果上传 住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病人做完检查后医师就会查看到结果， 医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上传检查结果到智慧助诊系统。33智慧助诊
15、-接口详细说明在院预警在院预警 医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。出院结算预警出院结算预警 病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。个性化服务知识库服务培训指导规则库服务通知咨询数据分析服务统计分析系统服务调试升级35事中审核-目标实现强制控制医保基金正确使用的目的将审核工作从事后审核向事中控制进行移动，减少因事后审核而产生与“两定”机构的纠纷能够减轻事后审核的工作量36事中审核-规则选择原则已实现功能
16、n限工伤限生育n限就医方式n医用材料限报销总额n限性别n特药特检特治备案n限人群计划扩展n限单价n中药饮片控制n门诊规定病用药诊疗范围建议规则“刚性”原则一致性原则效率平衡原则37事中审核-控制流程38事后审核 现状和目标就医量大就医量大缺乏公平性缺乏公平性覆盖率低覆盖率低人为影响大人为影响大按比例抽审按比例抽审模式模式效率不高效率不高标准不统一标准不统一改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。目目 标标事后审核稽查-总体业务流程医保监管平台系统预审系统扣款审核部门稽核部门两定机构费用初审费用终审疑点初审稽核立案稽核调查稽核结论行政处罚审核反馈审核结果下载问题移交问题移交内部稽查内部稽查外部稽查外部稽查问题登记疑点对象疑点对象违规费用违规费用审核结果审核结果公示公示40事后审核-审核、反馈41实时监控医保可用性监控监管实时监控医保系统可用性监控刷卡就医实时业务检测刷卡就医实时告警展示 刷卡实时交易滚动检测事前提醒实时监控事中审核实时监控事后审核实时监控42实时监控业务和监控分析深入
