小儿危重症的早期识别与处理-精品ppt课件

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1、 小儿危重症小儿危重症的早期识别与处理的早期识别与处理甘肃省妇幼保健院PICU危重病例危重病例l病例1 马xx，女， 2岁，以“哭闹半天”，呕吐2次”，半夜就诊于急诊，无发热，呼吸困难，无腹胀腹泻，无惊厥昏迷，查体：患儿一般情况可，哭声弱，查血常规、腹部超声正常，未予处理，嘱回家观察，次日晨患儿昏睡，不易叫醒，急诊入院，3天后死亡l病例2 患儿，男，10月，以“昏迷半天”入院，伴轻度低热，无流涕、咳嗽，无呕吐、腹泻，无惊厥发作，查体无明显异常，查血常规、肝肾功，离子正常，脑脊液正常，头颅CT正常，心率慢，给予654-2后心率正常，神志清醒危重病例危重病例l病例3患儿，男性，2岁半，以“发热一天

2、”急诊入院。入院查体，急性病容，T:39.8，P:188次/分，R:70次/分，BP:90/40mmHg，意识不清，呼吸困难，全身皮肤发花，四肢末端青紫，CRT5S危重病例危重病例n诊断 化脓性脑膜炎 脓毒症休克 多器官功能衰竭n预后 住院32天痊愈出院 随访发育良好小儿危重症的识别小儿危重症的识别 n危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 n常见危重症的识别常见危重症的识别n临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 n小儿危重病例评分标准小儿危重病例评分标准 n不同年龄脏器功能衰竭的评价标准不同年龄脏器功能衰竭的评价标准n危重患儿的紧急处理危重患儿的紧急处理n危重机新生儿的早期

3、识别危重机新生儿的早期识别小儿危重症的识别的意义小儿危重症的识别的意义病情判断是一项重要临床工作，考验医生的综合能力 早发现，早重视，早告知，早抢救 提升医疗质量，提高存活率 减少医疗纠纷，和谐医患关系患者病情轻重分类患者病情轻重分类(criticalpatient)(acutepatient) (emergency patient)(non-emergencypatient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查

4、及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治（fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 感染性休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）感染性休克

5、出现到第一次抗生素应用的时间（小时）1000-30806040200病死率病死率 (%)301h 122334455669 912 12242436 36感染性休克死亡率与第一次抗生素应用时间的关系感染性休克死亡率与第一次抗生素应用时间的关系儿童呼吸与心跳呼吸骤停存活率的比较儿童呼吸与心跳呼吸骤停存活率的比较危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别体温应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状休克或极度衰弱患儿体温常有下降体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况心率 安静时心率持续增快常常是危重疾病的早期

6、代偿 心率由快变为极慢，是疾病恶化濒危的表现 心律改变常常是病情恶化的前兆 心音由强变弱提示心功能不全 四肢循环情况（毛细血管再充盈和末梢温度反映心功能） 危重症患儿出现心动过缓多是心力衰竭的表现 危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值 年年 龄龄心率心率( (次次/ /分分) )呼吸呼吸( (次次/ /分分) )脉搏脉搏: :呼吸呼吸新生儿新生儿120-140120-1404 40-440-443:13:111岁岁110-130110-13030-4030-

7、403-4:13-4:12-32-3岁岁100-120100-12025-3025-303-4:13-4:14-74-7岁岁80-10080-10020-2520-254:14:18-148-14岁岁70-9070-9018-2018-204:14:1危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别呼吸呼吸频率：气促是小儿呼吸困难的首发表现呼吸节律：呼吸节律的改变常预示病情危重呼吸做功：有无呻吟、点头状呼吸，有三凹征，鼻扇呼吸音：呼吸音由强变弱是病重的表现是否有呼吸机支持或CPAP痰量、颜色、性质危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿

8、心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值 年 龄心律(次/分)呼吸(次/分)脉搏:呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别血压血压新生儿：大约50-70/30-40mmHg1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68mmHg1岁以上小儿：收缩压=年龄2+70mmHg舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准20m

9、mHg为高血压，低于以上标准20mmHg为低血压小儿血压降低提示病情危重小儿血压升高通常是由肾脏疾病导致各年龄组正常血压各年龄组正常血压神志 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等 根据其程度分为：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别意识水平 Level of consciousness清醒 A Awakewake对声音有反应 Responsive to Responsive to V Voiceoice对疼痛有反应 R

10、esponsive to Responsive to P Painain对疼痛无反应 U Unresponsivenresponsive危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 任何病人出现意识障碍提示病情危重，包括n觉醒低下（昏迷）、意识模糊、惊厥发作n烦躁不安可能是濒死前的征兆危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 瞳孔 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示脑功能停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小提示脑疝形成尿量l和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。反映外周循环和肾功能的良好指标l在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1ml/kg

11、常常是肾灌注差或低血容量的表现l要特别注意患儿的尿量、颜色、性质危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别皮肤粘膜反映外周循环和氧合状况是否红润或苍白、青紫、发花是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等是否有压疮危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别神经系统（1）前囟：是否饱满或凹陷（2）四肢肌张力高或低（3）对刺激的反应（4）哭声是否尖直或微弱（5）是否有抽搐（全身或局部）危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 血血 压压 BPblood pressure生命八征生命八征123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespirat

12、ion 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane 生命八征生命八征523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 即刻致命指征即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样明显下降220扩大固定对光消失3秒常见危重症的识别常见危重症的识别（4）神志 当缺血性脑损突然发生，有些神经受损表现先于意识丧失，可出现肌张力消失，惊厥和瞳孔散大 当缺血性脑损逐渐发生，典型神经系统表现逐渐出现。可以表现为烦躁、嗜睡、淡漠甚至昏迷 任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为

13、异常常见危重症状的识别常见危重症状的识别（5）尿量 正常小儿平均每小时尿量是1-2ml/kg 尿量1ml/kg/h常常是肾灌注差或低血容量 尿量持续70次/分或10次/分；SaO235%） 危重表现: 端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、抬头耸肩、语不成句或说话不能、颈静脉怒张、四凹征 极危疾病: 严重气道阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘、严重肺水肿常见危重症状的识别常见危重症状的识别3、心力衰竭呼吸急促：婴儿60，幼儿50，儿童40次/分心动过速：婴儿160，幼儿140，儿童120次/分心脏扩大（体检、X线或超声心动图）烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）以上

14、4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊 肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm肺水肿奔马律常见危重症状的识别常见危重症状的识别常见危重症状的识别常见危重症状的识别常见危重症状的识别常见危重症状的识别4、颅内高压 头痛： 婴幼儿多表现为烦躁不安，尖声哭叫，拍打头部或前囟张 力、颅缝裂开 喷射性呕吐 意识障碍：躁动、狂躁，或嗜睡、昏迷 肌张力改变及惊厥 呼吸不规律 瞳孔对光反应减弱或大小不等5、哮喘持续状态n患儿烦躁不安，被迫采取端坐位n呼吸急促n喘息，呼气性呼吸困难n辅助呼吸肌收缩n肺过度通气n心动过速n吃奶费力、大汗淋漓常见危重症状的识别常见危重症状的识别6、急腹症（1）阑尾炎n患儿哭

15、闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍、拒按现象n同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等n血象检查：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高常见危重症的识别常见危重症的识别（2）急性肠套叠n患儿阵发性哭闹，间歇安静n呕吐：早期为胃内容物，后有胆汁；晚期为粪渣n血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出n腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块常见危重症的识别常见危重症的识别（3）肠梗阻n腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧n呕吐：胃内容物-胆汁- 粪渣n腹胀：高位

16、梗阻呕吐频繁，腹胀不显，低位梗阻腹胀显n肛门停止排气排便n腹部体征：腹胀、肠型、肠鸣音亢进甚至气过水音，早期无肌紧张及固定压痛，血运障碍后伴肌紧张、压痛等常见危重症的识别常见危重症的识别1、高钾血症n神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息n心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q-T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P-R间期延长。可出现代谢性酸中毒临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 n处理： 一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用 a 静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用 b 静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代酸 c 胰岛素静脉滴注 d 反复多次沙丁胺醇吸入 e 血清钾高于6.5mmol/L，应考虑透析疗法临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 2、低钾血症n 四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难n 神志淡漠