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1、重症医学常见问题的处理思路感染篇严重感染严重感染/ /感染性休克的处理流程感染性休克的处理流程严重感染严重感染/ /感染性休克的液体复苏流程感染性休克的液体复苏流程中心静脉插管动脉插管如果CVP8mmHg，输注晶体液或联合白蛋白，直至CVP到8-12mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性药物 ， 直至MAP达到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。应应尽尽早早考考虑虑所所有有重重症症患患者者真真菌菌感感染染的的可可能能，切切勿勿等等到到培培养养结结果果再做治疗。再做治疗。社区获得性社区获
2、得性MRSA感染相当普遍。感染相当普遍。血血培养无助于蜂窝织炎的诊断。培养无助于蜂窝织炎的诊断。重症感染的一些关键问题神经系统篇评估评估A.B.C.开放静脉通道开放静脉通道吸氧吸氧保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅评估生命体征评估生命体征 诊断诊断意识丧失意识丧失对各种刺激的对各种刺激的反应减弱或消失反应减弱或消失生命体征存在生命体征存在血、尿常规，电解质、血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析粉酶、血气分析排泄物检查排泄物检查腰穿、脑压腰穿、脑压+常规检查常规检查CT、胸片、眼底检查、胸片、眼底检查心脏疾病心脏疾病低渗高渗性昏迷低渗高渗性昏迷尿毒症尿毒症肝性昏迷
3、肝性昏迷酮症酸中毒酮症酸中毒中毒中毒呼吸衰竭呼吸衰竭感染性休克感染性休克各种危象各种危象昏迷病人的抢救程序昏迷病人的抢救程序尽快查找原因尽快查找原因处处 理理监监 护护并发症防治并发症防治再次检查病人再次检查病人确定昏迷的原因确定昏迷的原因原发性病因原发性病因继发病因继发病因脑水肿脑水肿 脱水、利尿脱水、利尿、胶体、胶体液液 促进脑细胞代谢药物促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流及维持脑血流 苏醒剂应用苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插呼吸不畅者早期气管插 管管辅助通气辅助通气抽搐：安定的使用抽搐：安定的使用呕吐：胃复安的使用呕吐：胃复安的使用测测T、P、R、Bp、心电、心电 图图观察瞳孔、神志、肢
4、观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时体运动，定时GCS评分评分头部降温、冬眠灵头部降温、冬眠灵Prn安全护理安全护理褥疮护理褥疮护理记出入量记出入量重护记录重护记录泌尿道感染泌尿道感染呼吸道感染呼吸道感染褥疮褥疮多器官功能衰竭多器官功能衰竭脑血管、意外脑血管、意外颅脑外伤颅脑外伤占位病变占位病变脑炎脑炎相应治疗相应治疗重重症症颅脑损伤的程序化治疗流程颅脑损伤的程序化治疗流程神经重症的一些关键问题1.灌注的永远是脑损伤治疗的关键；2.酒精戒断综合征优先选择苯二氮卓类治疗，出现高血压及心动过速，选择-受体阻滞剂或可乐定或右美托咪定。3.癫痫持续状态主要治疗办法：先选择苯二氮卓类，然后给予抗癫痫药呼吸系
5、统篇呼吸窘迫处理流程呼吸窘迫处理流程威胁生命低氧血症六步法具体实施过程步骤步骤1 测量气道平台压（Pplt）。如果Pplt30cmH2O，则进入步骤2b。步骤步骤2a实施肺复张或单独使用高PEEP。步骤步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气。步骤步骤3评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤4。步骤步骤4吸入一氧化氮（NO）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。步骤步骤5 小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）。步骤步骤6考虑实施体外膜氧合（ECLS）。入选患者高气道压通气时间不应超过7天。危及生命的呼吸性酸中毒处理策略步骤步骤1在不增加内
6、源性PEEP的前提下，可增加呼吸频率至35次/分。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤2。步骤步骤2给予缓冲剂治疗。在肾功能良好的前提下，首选三羟甲基氨基甲烷（Tris）。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤3。步骤步骤3开始实施肾脏替代治疗（RRT），特别是有其他RRT指征存在的情况下。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤4。步骤步骤4考虑实施体外膜氧合（ECLS）。入选患者高气道压通气时间不应超过7天。重症呼吸的一些关键问题n当呼吸状况没有改善，PaCO2由呼碱转为正常，往往是呼衰的标志。n缺氧呼吸治疗的目标是PaO2达到50mmHg左右，一旦患者生理状态稳定，并能保持充分氧合和CO2浓度
7、，脱机程序必须开始。n任何心肺功能恶化的重症患者都应该考虑肺栓塞可能。循环系统篇16心动过速病因分析流程心动过速病因分析流程重症循环的一些关键问题u处理主动脉夹层，用硝普钠防止夹层扩大时，应充分应用-受体阻滞剂预防CO反射性增加。u重度主动脉瓣狭窄和严重左心衰可能受益于硝普钠治疗；急性发作的不稳定心动过速，电复律为最好选择。u心绞痛可能表现为：头晕、恶心或呼吸困难，对老年重症患者要注意上述症状。消化系统篇重症急性胰腺炎诊疗流程图重症患者处于应激性溃疡引起的胃肠道出血和低血压引起的结肠缺血中。生长抑素联合PPI（80+8）或许能够解决其他科室不能解决的上消化道出血。消化系统重症的一些关键问题泌尿系统篇泌尿系统重症的一些关键问题肌肉萎缩的患者发生AKI时，血肌酐变化可能不明显，尿常规可提供特异性诊断依据；横纹肌溶解要注意致命并发症：高钾和低钙；血液系统篇血液系统重症的一些关键问题肝素诱导的血小板减少，无论是否存在血栓，都必须抗凝治疗，应避免预防性预防性输注血小板。内环境内环境重症关键问题l无法解释的严重酸中毒，应考虑阿司匹林摄入过量和甲醇、乙二醇中毒的可能；l血钙的水平可作为危重患者的晴雨表；l补钾注意镁的问题；l要十分重视“磷”的问题
