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1、重症康复 1 1 随着重症医学发展，危重患者的救治成功率有了明显提高，然而调查发现虽然大部分患者能够存活，但出现长时间遗留下躯体功能及认知障碍情况，严重影响患者的生活质量，部分患者在治疗过程中出现有ICU获 得 性 衰 弱 （ ICU acquired weakness,ICU-AW）、谵妄等，研究表明早期康复治疗可以有效预防和治疗 ICU-AW 、谵妄等 ，改善患者预后，对重症患者的康复具有重要意义。2Contents1 1外科重症和ICU患者的功能影响2 2早期康复治疗概念3 3早期康复治疗作用4 4早期康复治疗方法35 5ICU早期康复治疗开始及终止时机严重的肌萎缩和肌无力心血管系统关节
2、僵直、挛缩味觉改变 内分泌系统改变呼吸系统功能影响 外科重症和ICU患者的功能影响4早期康复治疗概念 以往通常危重病人需待生命体征稳定转出ICU后才能开始进行康复治疗。然而研究显示ICU-AW可以在危重患者机械通气几小时后开始出现，康复治疗太迟则会严重影响患者的预后。目前有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施早期康复治疗，不需要等到准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后才开始进行。Bailey等研究发现急性呼吸衰竭患者入住ICU1.4天即开始早期康复治疗，可以降低再入院率及 死 亡 率 。 另 外 研 究 显
3、 示 有 创 机 械 通 气 24-48小时内进行物理治疗和康复是可行的，能显著改善提高早期脱机成功率。 5 ICU对患者的救治过程中，康复的介入可以及时评估救治过程对患者各方面功能的影响，进而考虑采取措施尽可能使患者机体功能不发生退变及患者从ICU出来后肢体功能及生活能力都能尽快达到较好的水平。重症康复的一个重要内容就是预防性康复，因此，在疾病期即介入，预防功能退化及功能障碍。6早期康复治疗作用利于患者心理健康5减少谵妄的发生与持续时间2预防深静脉血栓（DVT）3肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP)发生4预防与治疗ICU-AW17ICU早期康复治疗开始及终止时机 关于早期康复治疗时机的选
4、择目前没有统一的标准。有研究认为患者进入ICU24小时后 即应开始评估是否合适进行早期康复治疗,包括对患者呼吸、循 环 、 神 经 系 统 情 况 进 行 评 估 ， 判 断 患 者 是 否 存 在 早 期 康 复 治 疗 的 风 险 。 部分学者认为符合下述情况即可考虑开展 ：1.对刺激保持反应；2.吸入氧浓度（FIO2）60%，呼气末正压（PEEP）10cmH2O 和（或）患者准备撤机；3.无直立性低血压或无需泵入血管活性药物。8 对于不宜开展早期康复的情况 AdlerJ等认为当患者存在有以下情况时暂不宜进行早期康复治疗：1.心率：超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降20
5、%；130 次/分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗塞。2.血氧饱和度：180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压110mmHg；新加了血管升压药物种类或计量。4.呼吸频率：40 次/分。5.机械通气：吸入氧浓度 Fio260%,PEEP 10cmH2O;人机对抗；通气模式为控制通气。6.其他情况：镇静或昏迷（RASS3） ；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。Yosef-BraunerO等 则 推 荐 血 流 动 力 学 不 稳 定 （ 收 缩 压 200mmHg 或80mmHg，心率130次/分）、心律失常、心梗、呼吸不
6、稳定（血氧饱和度88%）的患者也不宜进行康复治疗。9 在康复治疗过程中出现有以下情况时则需要终止治疗 ： 1.收缩压200mmHg, 平均动脉压60%，PEEP10cmH2o,呼吸35 次/分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度90%等。10早期康复治疗方法治疗性运动心肺康复其他理疗等11Click to edit your text中国传统康复治疗方法1、治疗性运动包括主动和被动运动两种方式，包括躯干控制、主动或被动阻力训练，四肢力量训练、功能训练，四肢关节被动活动、床边坐位、床旁坐轮椅、床边站立，协
7、助行走等。通过锻炼，可以改善肢体功能，降低致残率和预防肌肉萎缩、痉挛、关节畸形等。Perme和 Chadrashekhar教授提出了包括教育、体位、床上移动、迁徙训练等在内的阶段性训练方法，要求只有完成了上一阶段的训练后才可进入下一阶段康复治疗，取得了良好的效果。 122、中国传统康复治疗方法早期针灸治疗，如头针等，可作为首选中医康复方法，针灸可以改善脑的氧代谢和脑血流量，使脑血管阻力降低，脑血流量增加，血糖及葡萄糖供应增加。根据大脑皮层的可塑性研究，改变外周刺激的输入可导致大脑皮层功能代表区的重组即脑内固定神经通路的激活。有研究表明针灸对早期昏迷和植物状态有促醒作用。133、心肺康复心脏和肺
8、是维持人体生命的重要器官，心肺功能障碍严重影响人们的生活治疗，甚至影响到生命。心脏功能康复起源于冠心病的康复,已有40余年的历史，近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人。我国心脏功能康复近10年来发展较快。肺功能康复医学出现于40年代末和50年代初，当时主要用于治疗肺结核及小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹。随着疾病普的改变及肺功能康复医学的发展，肺功能康复越来越广泛地应用于各种疾病所引起的呼吸功能障碍，尤以COPD、神经肌肉及脊髓疾患为多见。14从“心肺单元”到“肺心活动肌群”最早由于心脏病与呼吸系统疾病分属于心内（外）科和呼吸科
9、，当心或肺功能康复出现时，自然而然地认为心肺康复单独就是心脏或者肺功能的康复，人为地把它们割裂开。后来发现心脏和肺的功能密切相关，提出心肺单元的概念，所以把心肺作为一个整体进行康复。然而，随着对心肺功能的认识加深，越来越发现单独地进行心肺局部功能的康复往往还达不到一个很好的效果。15心脏疾病如冠心病等，目的是为了建立心脏的侧支循环。采取由静卧到运动，由手术到康复等手段，虽然建立过程缓慢，但可以缓解冠心病病情。康复过程中发现科学的有氧运动可以加速这一进程。肺部疾病如 COPD、肺纤维化CF等，目的是为了改善通气状况、维护现存功能。采取呼吸功能训练，也往往与呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练关系密切
10、。因为血液循环跟心脏和肺密切相关，也和运动名且相关，这样把它们三者联系在一起，即“肺心运动肌群（加上循环）”为一个整体，任何给一个环节增加负荷而不影响其他环节都是不可能的。因此，心肺康复需要从全局出发，提高患者的整体功能。16心肺康复是其他所有康复的基础 我们把心肺康复的人群分为健康人、亚健康人和病人三个群体。对于健康人和亚健康人来说，怎样获得和维持一个健康的身体，是需要每天对心肺功能进行养护，除了膳食调整、戒烟限酒、心理睡眠调整之外，有氧运动训练作为心肺功能康复运动训练的重要组成部分也非常重要，从而达到营养与运动平衡（能量代谢平衡）、内环境平衡以及心理与睡眠健康等。对于病人来说，不管是肢体残
11、疾还是内科疾病，尽可能好的心肺功能可以为病人进一步康复治疗与训练创造基本的身体条件，对疾病的恢复及预防二次发作起到积极的作用。17运动训练是心肺康复的重要组成部分 心肺康复运动训练的目的包括两个中心效应和两个外周效应。两个中心效应为改善肺功能；提高最大心输出量、心脏每搏量，降低亚极量运动时的心率，改善心功能，降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量。两个外周效应为提高机体能量储备，改善/维持体力，增强运动耐力；提高机体最大耗氧量，改善体力。常见的心肺本身疾病的康复包括慢阻肺、心衰、冠心病、心脏支架或者搭桥术后、癌症化疗术后的康复，这作为心肺康复的重点。有一个40多岁心梗的病人，做完支架后不注意，又出
12、现严重的心衰，虽然经过抢救生命体征基本平稳，但是不能动、不能说话、不能下床，工作和生活严重受到影响。临床的治疗以生命体征他的平稳为基础，心肺的康复是以功能的恢复为基础。所以我们康复的目的是干什么？给他一个良好的身体功能，让他回归工作岗位。为了达到这个目的，心肺康复的运动训练尤其重要。18心肺康复的运动训练分为四个阶段和五个层级 在训练之前要进行心肺功能的评估，包括病人的主管感受和专业设备的评价，从而获得训练的尺度。其目的既要保证训练的有效性，又要保证安全性。从患者发病起到心肺功能恢复需要经过四个阶段和五个层级的运动训练。四个阶段的运动训练包括卧床期的被动训练、心肌修复阶段康复训练、主体训练阶段
13、的训练、维持阶段的训练。前两个阶段以适应性训练为主，训练强度要低；后两个阶段以有氧训练为主，训练强度相对要高。五个层级的运动训练包括被动训练、早期床上适应性训练、早期床下适应性训练、循环训练和抗阻训练。前四个层级训练训练强度要低；后一个层级训练训练强度要高。具体的训练强度需要随时监控和调整，安全尤其重要。19心肺功能的核心20能量能量代谢代谢肺肺通气功能通气功能肺循环肺循环换气功能换气功能心血管心血管气体运输气体运输组织组织换气功能换气功能心肺功能障碍的共性心肺功能障碍的共性21缺氧缺氧胸闷胸闷无力无力通气功通气功能障碍能障碍肺循环肺循环障碍障碍心血管心血管障碍障碍肌肉血肌肉血管障碍管障碍制动
14、对心肺的影响外周作用：骨骼肌萎缩、代谢障碍中心作用：心功能失健、呼吸失健间接作用：肥胖、血脂有氧运动能力衰退：每卧床有氧运动能力衰退：每卧床有氧运动能力衰退：每卧床有氧运动能力衰退：每卧床1 1 1 1天相当于衰老天相当于衰老天相当于衰老天相当于衰老1 1 1 1年年年年22肺功能康复重症患者会出现肺功能的下降，早期可通过腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇样呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等改善肺功能。如重症肺炎是ICU常见疾病，呼吸机相关性肺炎也是ICU患者常见的重要并发症之一，严重影响着患者预后。早期康复治疗可通过呼吸训练、体位引流、排痰训练，另结合胸部物理治疗则更有利于痰液排除，从而达到利于肺炎控制的效果，同时也有利于VAP的预防。23心肺康复的价值人体代谢的基础运动能力的基础运动耐力的基础组织修复的基础康复训练的基础244、其他理疗等经皮神经肌肉电刺激 其原理是通过表面电极把低功率电脉冲传导至皮肤、肌肉，主要针对不能进行有效锻炼的患者，它能够促进骨骼肌生长，增强肌肉力量和耐力。临床研究证实它能很好的被耐受，不需要患者的配合，短期内改善重症患者骨骼肌代谢，保持肌肉，尤其是适用于COPD和充血性心衰患者。25
