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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑10意外伤害保险理赔实务 精品资料推举 意外伤害保险理赔实务目次 第一片面一般赔案处理 (1) 第一节采纳报案 (1) 其次节初审 (5) 第三节现场查勘（调查） (7) 第四节确定保险责任 (11) 第五节立案 (13) 第六节核定给付 (14) 第七节赔款理算 (17) 第八节缮制赔款计算书 (23) 第九节核赔 (24) 第十节结案处理 (26) 第十一节理赔案卷管理 (27) 其次片面专项赔案处理 (29) 第一节拒赔案件 (29) 其次节预付案件 (30) 第三节有道德危害的疑难案件 (31) 第四节注销案件 (33) 第五节诉讼仲裁案件 (33)
2、 第三片面意外伤害保险案例 (34) 1 精品资料推举 中国人民财产保险股份有限公司 意外伤害保险理赔实务 第一片面一般赔案处理 第一节采纳报案 依据“三个中心”创办的要求，95518保险服务专线电话（以下简称“95518”）为采纳报案的中心，客户报案或公司员工扶助客户报案，均通过95518举行。 一、报案记录 95518专线接线员接到报案时： （一）询问案情 主要询问： 报案人处境报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等； 保险处境保单号码、险种名称、被保险人姓名等； 出险处境出险时间、地点、理由、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病案号等。 报案记录应留神切实记录报案时间，为今后判断是
3、否延迟报案而增加理赔查勘费用。对于应留存现场的案件，应通知报案人员采取相应的养护措施，并在报案登记簿中注明，同时要求报案人员签字予以确认。 1 精品资料推举 按95518报案画面工程登入有关内容，明确处理方式。同时将报案信息通过计算机系统传至意外险业务系统，生成报案编号。 （二）出险人身份确认 根据报案处境，通过业务查询系统，对出险人身份举行确认，根据查询结果分作下述处理： 1.未查到与出险人相关的任何保险合同的，应尽快通知报案人，告知该出险人未在本公司加入任何保险，并将该报案信息置为“撤消报案”状态（短期保单及批量录入保单除外）。 2.因报案人供给的出险人身份资料不详，展现多人重名现象，无法
4、确认出险人身份的，应尽快通知报案人补充供给出险人的身份资料，以确认出险人身份及其持有的保险合同；或在申请人供给理赔申请资料时一并补充，进一步举行出险人身份确认。 3.报案人仅供给了出险人持有的片面保险单号，但经过查询后，察觉该出险人持有但尚未报案的、保险公司应承受保险责任的有效合同时，应尽快联系报案人，告知上述处境，并通知备齐保险合同及相关资料，办理下一步的立案手续。 （三）查询承保、理赔信息 根据报案处境，尽快查抄保险单和批单，为理赔申请的后续处理供给资料及依据。同时，还务必核实交费记录。抄单内容应包括：保险单号、险种名称、保险期间、被保险人 2 精品资料推举 姓名、性别、出世日期、投保人姓
5、名、受益人姓名、保险金额、更加商定抄单完毕，应在抄单底上注明抄单日期、加盖私章，并经复核人员复核签章。 （四）核对保险单信息 尽快对客户供给的保单信息与计算机中记录的保单信息举行核对，查验出险时间是否在保险期限以内、被保险人名称是否相符、出险理由是否属于保险责任范围等处境。对于明显不属于保险责任的处境，应向客户明确说明，并细心细致地做好解释工作。同时在95518报案画面相关工程内填写拒赔或不予受理的理由，并将其信息提交业务处理中心，以便归档管理，同时将有关处境通知承保公司（详见“拒赔案件”处理手段）。 对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，应立刻调度查勘（调查）人员赶赴现场，同时
6、通知查勘人员进一步了解有关处境。 （五）调度查勘（调查）人员 依据出险报案信息，急速通知、调度查勘（调查）人员举行现场查勘，并打印意外伤害保险报案记录（代抄单）传真给查勘（调查）人员或通过计算机网络将信息传递给查勘（调查）人员，由其打印意外伤害保险报案记录（代抄单）；同时将报案信息通知承保公司有关人员，以便其抉择是否加入现场查勘工作。 承保公司接到报案时，在授权权限内，概括操作要求同 3 精品资料推举上，但务必将报案信息直接录入“意外险业务系统”，自动生成报案编号，同时在10分钟内转报95518，并告知报案编号，否那么，该案不能立案。 二、重大案件应急措施 重大案件是指后果严重、社会影响大、舆
7、论关注等的案件。包括共同灾难案件、高额案件。 共同灾难案件限定在同一事故中被保险人伤、亡5人以上案件，主要有爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等；重大案件是指预计赔付金额超过50万元的案件。 此类案件需立刻开展调查，接案人员应立刻通知主管及调查人员开展调查。对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。 三、填写保险金给付通知书 对于索赔申请人直接报案的，应实时指导其填写保险金给付通知书，填写保险金给付通知书留神事项： 1.同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原那么，要求申请人分险填制保险金给付通知书； 2.被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔
8、申请人； 4 精品资料推举 3.被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。特殊处境下也可以由受益人、继承人嘱托第三者代为申请。如属于嘱托他人领取，受托人还需供给授权嘱托书。 4.申请人应在保险金给付通知书上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。 其次节初审 一、审核出险时保险合同是否有效 初审人员根据保险合同、交费凭证、意外伤害险报案记录（代抄单）及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效： 首先，根据保险合同及保险金给付通知书，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。经有效认定的保险合同，初审人员分作下述处理
9、： 对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。对于出险时效力终止的保险合同，应做出初审观法，同时记录初审人员及初审时间。 二、审核出险事故的性质 5 精品资料推举 初审人员根据保险合同及保险金给付通知书及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款商定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款商定的情形之一。 经出险事故性质认定的保险合同，初审人员分作下述处理： 对于出险事故在保险责任范围内的，应进一步审核索赔申请人所供给的证明材料是否完整、有效；对于出险事故不在保险责任范围内的，
10、应作出初审观法，同时记录初审人员及初审时间。 三、审核事故证明材料 首先，初审人员根据保险金给付通知书及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残查看。 经事故证明材料审核的保险合同，初审人员分作下述处理： 对于需要举行伤残查看的理赔案件，应作出初审观法， 6 精品资料推举 同时记录初审人员及初审时间，缮制理赔伤残查看通知书，并
11、通知索赔申请人，理赔案卷暂存，待伤残查看期满后，持续其他环节处理。 对于证明材料不完整或效力缺乏的索赔申请，应作出初审观法，同时记录初审人员及初审时间，缮制理赔补充资料通知书，告知索赔申请人尽快补齐证明材料之后，前来办理索赔申请。 对于证明材料齐全、效力充沛的索赔申请，应进一步审核出险事故是否需要理赔调查。 四、理赔调查确定 初审人员根据索赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分作下述处理： 对于需要举行理赔调查的案件，作出初审观法，举行案卷移出登记，记录调查人员姓名、代码、移交时间；缮制理赔调查通知书提示调查重点，交调查人员；理赔案卷暂存。 待调查人员提交调查报告后，
12、再作出初审观法，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算，或发出理赔调查通知书通知调查人员作进一步调查。 对于无需调查的理赔案件，作出初审观法，举行案卷移出登记，记录理算人员姓名、代码、移交时间。登记完毕，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算。 7 精品资料推举 第三节现场查勘（调查） 一、调查人员接到调查通知后，应急速携带意外伤害保险出险报案表（一式两联，第一联意外伤害保险出险报案表，其次联意外伤害保险保险金给付通知书，以下简称出险报案表）、意外伤害险报案记录（代抄单）（查勘人员在事故现场接到查勘通知的，在现场查勘终止返回后，打印此单证）等相关单证赶赴事故现场，并实时与承保公司和报案人取得联系。查勘（调
13、查）人员因不成抗力的理由难以按商定时间到达时，应实时与客户联系并向95518专线接线员报告其理由和补救措施。同时，查勘（调查）人员、95518专线接线员务必做好书面记录，记录内容应包括与客户联系的方式、时间（概括到分）、客户联系人姓名、电话、概括联系内容、客户反应观法等，有条件的公司可以通过95518系统的“三方通话”和“电话同步录音功能”将与客户通话的全过程录音备查。现场查勘（调查）工作务必双人完成。 二、查勘（调查）人员到达事故现场后，实时向95518报告，同时指导被保险人或受益人或继承人专心填写出险报案表。 三、查勘（调查）的主要内容及要求 现场查勘（调查）人员务必按照意外伤害保险调查记录的要求逐项调查并专心记录。 （一）查验客户供给的“保险单”。若客户不能供给保 8 精品资料推举 险单、证，查勘（调查）人员应立刻举行保险处境确实认。 （二）查明出险时间。了解事故发生的概括时间，是判断是否承受保险责任的重要因素更加是对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。 （三）查明出险地点。对涉及重大人身伤害事故案件，应立刻赴现场查勘。如保险事故发生在异地，查勘人员因故不能前往现场查勘
