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1、抗菌药物课件文档ppt第一页，共五十四页。Outline抗菌药物的发展史抗菌药物的发展史抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药合理应用抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略案例分析案例分析我院抗菌药物使用情况现状我院抗菌药物使用情况现状2第二页，共五十四页。319281928年弗莱明发现青霉素，年弗莱明发现青霉素，19411941年上市，标志年上市，标志着人类进入着人类进入抗生素时代抗生素时代第三页，共五十四页。4青霉素在二战硝烟中青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人神奇的疗效使所有人都为之欢呼！都为之欢呼！第四页，共五十四页。19441944年链霉素问世，用于结核
2、病治疗。目前氨年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有基苷类有1010余个品种。余个品种。19521952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；新发展；60607070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗和应用，抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目前投入市。目前投入市场超过场超过200200种。种。5抗菌药物抗菌药物 “大爆发大爆发”第五页，共五十四页。抗生素：万用灵药？ 随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大那么强大产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染
3、出现新的感染或已控制感染“死灰复燃死灰复燃”6第六页，共五十四页。抗菌药物的抗菌药物的滥用及耐药问题滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而根种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占据药敏实验而选择的只占1414 。7第七页，共五十四页。我国住院病人的抗
4、生素使用率我国住院病人抗生素使用率： 三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90WHO同期数据 30美国同期数据 2082011年中华医院感染管理学会调查结果年中华医院感染管理学会调查结果第八页，共五十四页。我国与国际药品销售比较我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药9第九页，共五十四页。10全球药物市场（全球药物市场（全球药物市场（
5、全球药物市场（2000200020002000年）年）年）年）第十页，共五十四页。 住院患住院患者的大处者的大处方方7979含含有抗菌药有抗菌药11 第十一页，共五十四页。12卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 住院患者微生物检验样本送检率不低于30%第十二页，共五十四页。滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预
6、防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险？疗程长才保险？定植菌当致病菌治疗定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药13第十三页，共五十四页。14耐药性耐药性Result 滥用滥用二重感染二重感染过敏反敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万
7、人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。第十四页，共五十四页。 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 产ESBL肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（XTB）15不断涌现的耐药性问题不断涌现的耐药性问题第十五页，共五十四页。16矛利还是盾坚？第十六页，共五十四页。何谓抗菌药物的合理应用？该不该用该不该用有无抗菌药物应用指征选药对不对选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确使用正
8、确不正确给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准u有明显疗效u安全风险低毒副作用少u能减少或减缓细菌耐药性发生u费用经济17第十七页，共五十四页。抗菌药物分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药
9、菌感染的药物，一旦细菌特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高优于现用药物者；药品价格相对较高 18第十八页，共五十四页。分级使用权限特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技且须经抗感染或有关专家会诊同
10、意后，由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于但仅限于1 1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意其补签字同意19第十九页，共五十四页。 可靠、准确的病原学诊断 WHOWHO要求：要求：5050使用抗菌药物的患者使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（在用药前须进行标本（合格标本合格标本）的）的细菌培养，而我国此比例低于细菌培养，而我国此比例低于3030。20第二十页，共五
11、十四页。21经验治疗经验治疗个人经验个人经验 病原菌流行病学分布病原菌流行病学分布 + + 耐药特点耐药特点 + + 抗菌药基础理论抗菌药基础理论 是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略一种治疗策略第二十一页，共五十四页。22体外药物敏感试验体外药物敏感试验 解释性分类报告解释性分类报告S S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓：表示需要用
12、高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力集部位才具临床效力第二十二页，共五十四页。23体外药敏结果体外药敏结果临床疗效临床疗效重重要要原原因因药药物物浓浓度度第二十三页，共五十四页。24 选择抗生素时需考虑的因素：感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MICMIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/ /浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/ /抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效
13、时效价格价格药物药物* *将将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给相结合，选择安全有效的给药方案药方案第二十四页，共五十四页。抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物抗菌药物杀菌特性杀菌特性 抗菌后效抗菌后效应应（PAEPAE） 药效指标药效指标 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、硝唑、制霉菌素、两性毒素制霉菌素、两性毒素B B浓度依赖性浓度依赖性 杀杀菌菌 强强AUC/MICAUC/MIC；Cmax/MIC Cmax/MIC 青霉素类、头孢菌素类、氨青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和曲南和红霉素等老一代大环红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑内酯、伊曲康唑时间依赖性时间依赖
14、性 杀杀菌菌 弱弱 C CTIMETIMEMIC MIC 万古霉素、大环内酯类，林万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖极小的浓度依赖与一定的时间依与一定的时间依赖赖有有Cmax/MICCmax/MIC与与C CTIMETIMEMICMIC兼顾兼顾 25第二十五页，共五十四页。26 临床临床应用应用氨基糖苷类氨基糖苷类 每日一次疗法每日一次疗法氟喹诺酮类氟喹诺酮类 每日一次疗法？每日一次疗法？-内酰胺类内酰胺类 每日一次疗法每日一次疗法第二十六页，共五十四页。抗菌药物联合应用的目的及原则抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的联合应用目的u 提高抗菌效能
15、u 降低不良反应发生u 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则联合应用原则获得协同或相加作用获得协同或相加作用u联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物u扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌27第二十七页，共五十四页。抗菌药物联合应用的合理性评价抗菌药物联合应用的合理性评价联合用药合理性评价联合用药合理性评价u有无联合用药指征必要性必要性u联合方案是否正确适宜性适宜性u有无预期疗效有效性有效性u是否遵照费用廉价经济性经济性 28第二十八页，共五十四页。抗菌药物的联合应用效果抗菌药物的联合应用效果有效联合有效联合u繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用协同作用u繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用协同作用u
16、快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用相加作用无效联合无效联合u繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用拮抗作用u繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用无关作用29第二十九页，共五十四页。常用抗菌药物的有效联合应用常用抗菌药物的有效联合应用一一针对特定病原菌针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用u青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类u氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类30第三十页，共五十四页。抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗治疗MRSAMRSA引起的严重感染引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成31第三十一页，共五十四页。抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染u
