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1、医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全核心制度核心制度医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全医疗质量医疗质量 是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度。医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全医疗安全医疗安全医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法
2、规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。影响医疗安全的主要因素：影响医疗安全的主要因素：医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）、医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。医疗十医疗十八八项核心制度项核心制度1、首诊负责制 13、新医疗技术准入制度2、三级医师查房制度 14、临床用血审核制度3、疑难病例讨论制度 15、分级
3、护理制度4、会诊制度 16、危急值报告制度5、危重患者抢救制度 17、抗菌药物分级管理制度6、手术分级管理制度 18、信息安全管理制度 7、术前讨论制度8、手术安全核查制度9、查对制度10、死亡病例讨论制度11、病历书写基本规范与管理制度12、值班与交接班制度核心制度核心制度速记法速记法两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术两诊：首诊负责制、会诊制度两查：三级医师查房制度、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。1、首诊负责制度、首诊负责制度一、第一次接诊的
4、医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。1、首、首诊诊负责制度负责制度四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师
5、应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等。2 、三级医师查房制度三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任
6、医师)临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。2、 三级医师查房制度三级医师查房制度六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果
7、，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工
8、作；决定患者出院、转院等。3 、疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。4 、会诊制度会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊
9、、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交
10、被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4 、会诊制度会诊制度五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会
11、诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。5、危重危重患者患者抢救制度抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值
12、班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应救边记录
13、，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、手术分级管理制度手术分级管理制度执行河南省三级医院手术分级管理规范(试行)(豫卫医2005)118号，二级医院参照执行。一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。(第一次单第一次单纯阑尾手术纯阑尾手术、第一次单纯疝修补术、体表肿瘤、异物摘除术、痔
14、核、痔瘘手术、体表脓肿切开引流术第一次单纯疝修补术、体表肿瘤、异物摘除术、痔核、痔瘘手术、体表脓肿切开引流术) )2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（肝肝脓肿切开引流术、肠切除术脓肿切开引流术、肠切除术、胃肠穿孔修补术胃肠穿孔修补术、胃肠造口术、吻合术、大隐静脉结扎转流术及剔除术胃肠造口术、吻合术、大隐静脉结扎转流术及剔除术、胆囊单纯造口术、乳腺单纯切除术、胆囊单纯造口术、乳腺单纯切除术） 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。甲类甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术、肝脾损伤的处理、直肠切除手术以外的肝、胆、
15、胰的各种手术、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术、肝脾损伤的处理、直肠切除术、回盲部切除术、结肠造口术、各段结肠癌根治术、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术、门术、回盲部切除术、结肠造口术、各段结肠癌根治术、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术、门静脉高压的各类分流术及断流术、各段肠癌根治术、腹部损伤剖腹探查术静脉高压的各类分流术及断流术、各段肠癌根治术、腹部损伤剖腹探查术4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（全胃切除术、胃全胃切除术、胃癌扩大根治术、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术、胆癌扩大根治术、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术、胰腺癌
16、根治术、扩大胰头十二指肠切除术、胆道再次手术、腹主动脉瘤切除、移植术、带血管胎儿胰腺移植术、扩大全胰腺切除术、甲状腺癌颈淋道再次手术、腹主动脉瘤切除、移植术、带血管胎儿胰腺移植术、扩大全胰腺切除术、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术、右心耳下腔静脉旁路移植术腹腔内肿瘤联合巴结清扫术、甲状旁腺切除术、右心耳下腔静脉旁路移植术腹腔内肿瘤联合3 3种以上脏器切除、新开展种以上脏器切除、新开展的各种手术、诊断不明确的探查术的各种手术、诊断不明确的探查术）6、手术分级管理制度手术分级管理制度二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师6、手术分级管理制度手术分级管理制度三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、
