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1、医疗保险支付方式改革医疗保险支付方式改革对医院的影响对医院的影响v一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求v二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的v 转变转变v三、不同付费方式中的问题及风险变化三、不同付费方式中的问题及风险变化v四、对地方开展付费方式改革的建议四、对地方开展付费方式改革的建议v（一）、目前国际几种保险体制的介绍（一）、目前国际几种保险体制的介绍 欧洲医疗保险的起始时间：欧洲医疗保险的起始时间：1922年年 1、英国、英国 全民保险全民保险 难而不贵难而不贵 2、美国、美国 85%保险保险 社区首
2、诊社区首诊 贵而不难贵而不难 3、德国、德国 强制保险强制保险 不难但稍贵不难但稍贵 目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式按服务项目收费按服务项目收费按服务单元收费按服务单元收费按人头收费按人头收费按住院床日收费按住院床日收费按单病例收费按单病例收费按疾病诊断相关分组定额（按疾病诊断相关分组定额（DRGs) DRGs) 收费收费 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费。按服务项目收费。4按按服服务务项项目付费目付费按服务项按服务项目付费目付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项按
3、服务项目付费目付费按病种付按病种付费费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费其他其他按人头按人头付费付费按按DRGs付费付费按按DRGs付付费费20082008费按人头费按人头付费付费v台湾健保简介台湾健保简介v 全民健保全民健保v 覆盖面广覆盖面广v 按项目付费、总额预付、按项目付费、总额预付、DRGs结合结合v 医院压力逐增医院压力逐增v 二代改革二代改革v（二）台湾二代健保出台新规定（二）台湾二代健保出台新规定v台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保障弱势群体和海外来台
4、就医出台新的规定。障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。v1、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管
5、理费用合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用支出。支出。v2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心健保业务的氛围。健保业务的氛围。v3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健
6、保局可以采取暂行停止给付或控卡欠费民众，健保局可以采取暂行停止给付或控卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。v4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参加健保。对长期移居海外的台湾
7、籍人，随时返台加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。医疗改革的医疗改革的“四梁八柱四梁八柱”陈竺陈竺v【四梁】【四梁】 v全面加强公共卫生服务体系建设全面加强公共卫生服务体系建设 v进一步完善医疗服务体系进一步完善医疗服务体系 v加快建设医疗保障体系加快建设医疗保障体系 v建立健全药品供应保障体系建立健全药品供应保障体系 v【八柱】【八柱】v建立协调统一的医药卫生管理体制建立协调统一的医药卫生管理体制 v建立高效规范的医药卫生机构运行机制建立高效规范的医药卫生机构运行机制 v建立政府主导的多元卫生投入机制建
8、立政府主导的多元卫生投入机制 v建立科学合理的医药价格形成机制建立科学合理的医药价格形成机制v建立严格有效的医药卫生监管体制建立严格有效的医药卫生监管体制 v建立可持续发展的医药卫生建立可持续发展的医药卫生 科技创新机制和人才保障机制科技创新机制和人才保障机制v建立实用共享的医药卫生信息系统建立实用共享的医药卫生信息系统 v建立健全医药卫生法律制度建立健全医药卫生法律制度 14（三）我国医疗保险经办管理体系（三）我国医疗保险经办管理体系 医疗保险经办机构的职能医疗保险经办机构的职能正在履行的职能正在履行的职能 1. 1. 办理参加医疗保险登记办理参加医疗保险登记 2. 2. 征收医疗保险费征收
9、医疗保险费 3. 3. 医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用店支付医疗费用 4. 4. 医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、关信息（参保、 缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用）用） 5. 5. 定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核考核 6. 6. 提供医疗保险咨询服务等提供医疗保险咨询服务等新增职能：异地就医，谈判机制新增职能：异地就医，谈判机制15几组数据：几组数据：城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险19
10、941994年试点，年试点，19981998年全面实施年全面实施统筹基金个人账户统筹基金个人账户 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险20072007年启动试点，年启动试点，20082008年扩大试点，年扩大试点，20092009年全面推开年全面推开保障住院为主保障住院为主 新型农村合作医疗新型农村合作医疗20032003年启动年启动保障住院为主保障住院为主 统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹级统筹( (城镇城镇) )16管理模式和手段管理模式和手段 17 医疗保险管理正经历四个转变医疗保险管理正经历四个转变 管理理念：控制费用管理理念：控制费用
11、维护参保人权益维护参保人权益 管理范围：住院管理范围：住院门诊常见病、多发病门诊常见病、多发病 结算方式：医疗费报销结算方式：医疗费报销直接结算服务直接结算服务 管理手段：行政管理为主管理手段：行政管理为主谈判和协商谈判和协商18 医保服务水平需进一步加强医保服务水平需进一步加强 新政策的落实新政策的落实 社会对医保的关注度提高社会对医保的关注度提高 百姓的需求逐步升级百姓的需求逐步升级 参保人员对医保服务的期盼更高参保人员对医保服务的期盼更高 （四）国家队支付方式改革的政策文件（四）国家队支付方式改革的政策文件关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
12、人社部发人社部发201163号号一是：一个目标；一是：一个目标； 二是：两个结合；二是：两个结合；三是：三个机制；三个重点防范；三是：三个机制；三个重点防范；四是：四项原则；四个有利于；四是：四项原则；四个有利于；五是：统筹规划，以点带面。五是：统筹规划，以点带面。v一个目标一个目标v结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。额预付。v二个结合二个结合v在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展相付费
13、。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。适应，激励与约束并重的支付制度。v三个机制三个机制v建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足额
14、向定点医疗机构支付费用。额向定点医疗机构支付费用。v三个重点防范三个重点防范v要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。行为。v四项原则四项原则v推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本
15、。要根据医疗保险基金规模，以是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积
16、极探索，勇于创新，不断总结经验，完善积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。医疗保险基金支付办法。v四个有利于四个有利于v推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。v五是质量监控标准体系五是质量监控标准体系v要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在要建立健全医疗保险
